【医疗】无关养生

2015年3月，台湾全民健保踏入的第20个年头。医疗体系改革原是一项浩大兼昂贵的社会工程，但台湾全民健保1995年3月“匆匆”提早推行，背后拥有很浓厚的民粹政治，换取选票的考量。

台湾健保当初承诺从头到脚的悉心照顾人民，但这种的美好愿景背后，却埋下难以永续的因子。

台湾全民健保享誉全球，最亮眼的成绩单是用比多数先进国更少的资金，提供有过之而无不及的医疗服务。德国和美国的媒体都曾经推荐台湾健保，作为他们自己国家的样板，诺贝尔得奖者保罗克鲁曼（Paul Krugman）更是在2005年撰文高度 赞扬 台湾的模式。全民健保粉墨登场之初，许多人都觉得台湾是名副其实的医疗乌托邦。

台湾医疗乌托邦的崩坏

医疗制度一直都是困扰着多数国家的难题，医疗乌托邦崛起后，不少国家派官员到台湾考察及取经。这些年下来，到台湾的考察团大都对其制度赞不绝口，然而却没有哪个国家把台湾那一套复制，其中自然有些理由。

多数人觉得台湾人民是幸福的，健保涵盖的范围包括西医、牙医及中医。全民健保也没强制实行须由家庭医师转诊到专科医师的制度，加上自费部分低廉的情况之下，每个人都可以到大医院挂号见名医。医疗资源的便利，加上低廉的自费，造成台湾人民跑医院看医师的次数在全球名列前茅。众多原因之下，中央健保局没几年就开始捉襟见肘，尽管纳保率将近百分百，依然入不敷出。

台湾远见杂志2014年底开始一系列专题回顾健保20年，基本上对于现有的趋势极度悲观，也不看好它能永续。台湾全民健保短短20年，从最初的极度受到赞扬，到每个人都羡慕然而不敢效颦，直到今天看来岌岌可危，见证了医疗制度在现代社会的难处。

国家在照顾人民健康的过程中，政府应该介入多少？如果介入应该把它当成社会福利还是社会保险？在人民就医有大幅度津贴甚至医药费全免之下，如何才能避免公地悲剧（Tragedy of the commons）和进而崩坏的发生？

是社会福利还是保险？

打造人民医疗乌托邦，到底需要的是社会福利还是社会保险制度，抑或商业保险和自由市场才是答案？这个议题纷纷扰扰几十年，依然没有确实的答案，也还未有完美的解决良方。

无论哪种模式，每个国家如今都被医疗问题搞得焦头烂额。医疗基本上是一种需求和供应，都要回到收入与支出的平衡。每一个国家皆面对供需失衡，因为供应总会有上限，而需求是无限的。

今天有一套医疗制度的国家主要都以社会保险为主，其他模式为辅。社会保险源头来自19世纪末德国首相俾斯麦推行的工人健康保险制度，百多年来多个国家以此作为蓝本进行调整，以符合个别社会的需求。较少数的国家把医疗当作一种社会福利，滥觞来自二战后的英国工党政府，医疗供应和支出都来自税收而不另向国民征收医疗保险费。

保险和福利这两个不同的观念，看似迥然不同，但在现实里要划出明显的分界线其实并不容易。

保险制度管得太严格或征收保费时门槛过高，就失去了避免病患因病而贫或因贫而无法就医的主要目的。当管制太过宽松时就很容易让社会保险变身为社会福利，而福利制度主要的问题在于容易被滥用继而崩坏。

无论哪种制度，由于有金钱利益，就会牵涉到道德风险。医疗机构和人员往往在医病信息不对称的情况之下，实施不必要或奢侈的医疗行为来增加收入。在社会福利或是管制宽松的社会保险制度下，由于医疗照顾方便及费用低廉，人民少了预防疾病的推动力，滥用医疗服务的诱因也大幅度增加。而以利润为主的商业保险模式，保险业者总是想要减少给付，导致许多病患可能得到不足够的医疗照顾。

台湾全民健保从开始到3年后的1998就出现财务短绌，12年后于2007年就出现 赤字 。医疗财务的平衡不外是开源节流，开源的主要法门是提高保费，这当然是政治人物难以启口，而民众肯定又会大力抗议的建议。节流方面就相对更不容易，因为医疗支出牵涉的层面广泛及复杂。医疗费用年年在增长，然而到底贵在哪里，钱都流到哪儿去，一般上并不容易厘清。有人认为医师的费用占了大多数，也有专家认为是药厂以不合理的药物价格谋取暴利，有些人将费用的高涨归咎于医学科技的高度依赖和滥用，也有一些意见认为商业保险公司赚取的利润太高。

大马公立医疗评价两极

首相纳吉之前在砂拉越为新医院主持奠基仪式时 宣称 ，马来西亚的公立医疗费用乃全球最便宜，他也认为将成本效益纳入考虑后，我们的医疗制度是全世界最好的，彷佛我们其实就活在医疗乌托邦里。

这一篇新闻报导刊登在互联网和社交媒体后，反应相当热烈。抛开一些没有价值的响应，值得我们思考的是网民的留言非常两极化，一部分人力挺首相的说法，另一些人则以本身的经历来反证我国的公家医疗系统虽然廉价，但服务效率却完全不行。

我们的公立医疗服务以社会福利角度出发，与英国及加拿大由国家提供的保健服务一样，运用一般税收来提供医疗照顾。由于政府大幅度补贴，人民就医费用极度低廉，公立医院和诊所肯定是人满为患，医院爆满一床难求是常态，专科门诊及转诊挂号也往往要大排长龙。马来西亚的公立医院，尤其是城市里的大型医院的床位总是 供不应求 。

短期的解决方案只有两个，一是增加床位导致病房拥挤不堪，另一就是叫病患回家等待，或在急诊部门费时数日苦苦等待一张病床，可以肯定的是无论哪一个方法，都会令民众大吐口水。

多数人会认为，问题的症结如果是供应无法满足需求，解决的方案就是投入更多资源增加供应。然而医疗供给异常复杂，增加一项服务往往牵一发而动全身，需要从各方面注入许多已经匮乏的人力资源，往往是力不从心。

美国一个基金会在2014年发表的 报告 就的指出，尽管整体上英国的医药服务是他们的排行榜里的状元，但是被转诊到专科医师的等待时间却没那么出色，加拿大在这一方面更是敬陪末座。新英格兰医学期刊在2015年2月的一篇 报导 里更是直接点出加拿大的医疗系统失败多于成功，所谓的医疗体系只是空有其名而已。像英国这样的先进国，国民保健服务对于癌症医护定下的指标是让85%的病患在从家庭医师转诊后的62天之内开始治疗，即使这期限是相当漫长的两个月，在2014年许多英国的医疗机构依然 无法达到 此标准，可见供需失衡不只是发展中国家的难题。

细看马来西亚的医疗需求及给付模式，我们就会大概了解为何网民对首相给予公立医疗体系的定位的反应如此两极化。根据卫生部网站发布的 资料 ，2013年我国的医疗消费总额是447亿令吉，占了GDP的4.53%，其中私人界的消费为48%。私人界消费总额的215亿令吉里，有81%是消费者自讨腰包付账的，由私人保险给付的只占了13%。倘若从总体消费额的447亿令吉来切入，卫生部的开销占了43%，自掏腰包的付费是39%，私人保险给付则是6%。若我们只是以简单的表面数目来看，以及一概而论把每一项医疗行为和价格都平均化（当然事实并非如此），可知在我国还是有很多人宁愿自掏腰包付费而不用几乎完全受到津贴的公立医疗系统。不管避开公立医疗体系的原因为何，肯定的是其所提供的医疗服务必定有其大大不足之处。

医疗发展膨胀人们期待

如果我们把英国当作社会福利的楷模，也把德国当作社会保险的楷模，就会发现这两个不一样的医疗体系皆有短处。根据世界卫生组织在2014年发布的 统计 ，尽管国家拥有受国际肯定的医疗体系及保护网，在英国依然有17.2%的消费是在私人界，而德国则是23.5%。而在这些私人医疗消费的总额中，在德国50.8%是自掏腰包付费，而英国则是56.8%，可见不管是国家医疗体系或是私人商业保险，都无法完全满足消费人的需求。

如今先进国的医疗花费多数都占了至少GDP的10%，美国更是将近18%，也就是每五块钱当中，有一块钱是消费在医疗活动里。然而花费更多并不一定能够为多数人带来更多的好处，美国就是现代活生生的例子。

企图从现有模式取经来打造医疗乌托邦，注定会以失败收场。无论社会福利或是社会保险，当年这些制度和社会改造工程被策划及进行的年代和现今的社会情况相差太远。20世纪前半段无论是人口数量、结构及预期寿命和今天根本就是南辕北辙，更甭说当时医疗机构能供给的治疗方案及技术寥寥无几。

几十年前医疗服务无需考虑节流，因为很多时候面对疾病和病患时医师束手无策，根本就不用花费多少资源。当时医学也没有带给普罗大众凡病都有特效药，或是大家都可以彷佛长生不老般活下去的神话，故此病患也不对现代医学抱着太大的期望，继而减少滥用的诱因。

重新学习尊重生老病死

当代许多数据都反映医疗需求不均的事实——占总病患少于5%的重大伤病患者（包括肿瘤癌症、器官譬如肾脏衰竭，先天新陈代谢疾病、血友病、慢性精神病症等等），使用至少30%的医疗总资源，而老年人口需要的医疗资源也大大高于年轻人及小孩。当然社会分担风险来支持重大伤病患者及家人，本来就是社会福利及保险的最大宗旨之一，即是要消除有人因病而贫或因贫无法就医的社会悲剧。在资源紧张的局限下，随着医术及科技的范围扩张，以及病患及家属的期望越来越高，我们更加需要把不切实际的幻想从现实中切割出来。

近年来的数据已经证明很多医疗资源，无论是金钱或人力，都被花费在无效的医疗行为，譬如动用诸多仪器支持无可挽回的生命，或是为末期癌症继续使用化疗、放疗及一些被媒体捧上天，但还未被证实带来好处的超级昂贵的新颖疗法。美国的 研究 显示25%的医疗花费是用来医治病患最后一个月的生命，这些医疗大多数不仅是无效的，很多时候更是为末期病患带来很大的伤害，无法在家人的陪同下平静的离开。虽然医学研究一再证明加强医师和病患的沟通与互动，以及临终安宁服务可以用更少的资源让病患及家属更能适应及面对即将来临的死亡，然而在现代医疗制度及给付的结构下，选择继续使用药物及仪器进行无效医疗来替代人性互动的医师及家属依然为主流。

一个医疗乌托邦的形成不应该只是在物质上注入更多金钱，或是对病患进行更多检验和投入更多药物。我们需要检讨医学和健康的科学与哲学，重新思考生命的过程和意义。医疗的目的及宗旨不应是长生不老，而是尊重生命的生老病死，让活着的人没有痛苦的活着，及让一个生命的最后一程好好的离开。一个可以永续的医疗体系，不单只在于我们可以动用多少金钱，而是需要巩固现代医学的长处，认清现有的短处，去芜存菁之后再和各个社会的文化精神、经济能力及需求融合在一起，才是打造医疗乌托邦的基础。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。