【医疗】无关养生

2015年2月5日，新加坡前总理李光耀先生因为严重肺炎入院，需要插管及启用呼吸机，经过6个星期的治疗后，在3月23日逝世。

2014年1月， 前以色列总理沙龙（Ariel Sharon）逝世 。这位政治强人在2006年1月中风，经过了几次手术及其他治疗却毫无起色，以色列政府于同年4月宣布他无法再执行任务而被替代。往后的8年，沙龙没有再醒来过，后来器官一一衰竭而死亡。

传奇第一方程式赛车手舒马克（Michael Schumacher），自2013年尾发生 滑雪意外导致脑部重创 ，迄今还没有醒来。据报导，他的治疗费用如今高达1000万英镑，一个专门雇用的医疗团队照顾他，然而康复的机会依然渺茫和漫漫无期。

生老病死是人必经的路程，死亡是人生注定、也不可违逆的终点。人类自从有文化及历史以来，死亡一直都是一件大事，所以每种文化里都有一套关于死亡的习俗及礼仪。

医学进步模糊了生死

死亡意味跨过生和死的界限，看似简单，然而生死界限的定义其实是模糊的。死亡是生命终结的那一刻，然而生命又要以什么条件来定义，依然是科学界与医学界还在思考及争论的课题之一。一般上死亡最简单的定义就是心脏或呼吸停止，然而随着医学及技术的进步，得以用人工仪器维持循环和呼吸系统，因此模糊了生和死的界限。当今医界使用脑死来定义死亡，然而现实里也有一些被判断脑部丧失功能的病人，靠着仪器的支持，甚至能 继续怀孕继而诞下婴孩 。

无论如何被定义，自古以来，死亡肯定不是一件简单的事。理论上我们都可能活到身体的细胞和器官最终丧失功能而自然死去的日子，然而现实里多数的死亡是因为意外或疾病导致的。这些死亡的原因，除了猝死，一般上都会经过一段失去正常生理功能的时期，临死前都会有长短不一的痛苦。人类因此发展出了礼仪来慰藉死亡对家属及社会带来的心理及生理上冲击。人类执着于长生不老及青春永驻，继而寄情于养生、炼丹和寻找长生不老药，极大可能也是出于对于死亡的恐惧。

不管对死亡的恐惧有多大，传统上死亡都是在个人生前居住的空间里发生。社会对死亡这个过程发展出一套特有的习俗，一般由德高望重的人来主持，家人会陪同在伴，然后跨过生和死的界限。从部落到宗教，纵然多数人不欢迎死亡的降临，但死亡从来都不是一件被隐藏起来及孤单的事情。

20世纪现代医学的快速崛起，更在50、60年代大放异彩，死亡开始从家里被搬入医院上演。医学技术进展后加护病房、心肺复苏术、呼吸器、血液透析等等科技和仪器的出现，大幅度可以支持之前必死无疑的病患。现代医学在某些程度得将死亡延后，然而始终不能消除生命最终的消逝。如今进入21世纪，人类对死亡仍然抗拒，也依旧执着于当年帝皇对长生不老的追求。从前拥有权力的大人物利用政治力量动员下属寻找永生的方法，如今商人和大企业用金钱聘用大批研究人员，企图 通过科学寻找不死的圣杯 。

加护病房内的拔河战

现代数据显示，越来越少人在自己家里死亡，多数人的最后一刻是在医院里发生的。同时，越来越多的死亡个案发生在加护病房里。加护病房的死亡一般上都是一个模子浇出来的，就是病患孤孤单单在一大堆管子和仪器的陪同下，由带着面罩，从来就不相识的医护人员照料人生里的最后一程。除了仪器机械式发出的声音，没有人和他们说话，也没有人为他们祷告。等到亲人被允许陪同病患时，一般上剩下的时间已不多，甚至家属也难以认得躺在病床上那个全身水肿瘀青和插满管子的就是他们挚爱的亲人，跟甭说有机会可以相互倾诉最后的话语了。

讨论生和死，不是一件简单的事，多数人也有意或无意在生前避忌触及这个课题。然而病痛常常来得没有预兆，也未曾给予病患及家属充裕的时间来准备无可避免的死亡。很多时候，当病情已经发展到无可逆转的时刻，病人还来不及表达对自己生命的意愿，家属也措手不及毫无准备。如此情况下，即使知道多数治疗是无效的，由于没有病患的医疗指示，医护人员也只能勇往直前不断治疗。

当生命即将抵达终点，往往是医疗资源消耗最多的时候。无论药物、床位还是仪器，都非常昂贵。这些资源，最终需要有人付费。有者是家属自费，有者是健保付费，有者是在公立医院由纳税人的金钱负担。昂贵的医疗资源，在很多末期病患身上并不会对存活带来任何意义。除了资源，更重要的是多数时候这些无效的介入性医疗手段为病患带来更大的痛苦，最终对家属来说往往是双重伤害。

由于多数人对于死亡没有预备，家属和医护人员往往会对下一步治疗目标产生意见分歧。即使医师认为病情已到不再有医治意义的阶段，但是如果家属还是坚持继续加重治疗，就会形成两难局面。要不要继续医治，并非一个简单的临床判断，除了死亡定义在现代医学里的模糊界限，还涉及了社会观点、道德伦理以及法律等等层面。

再思考医院抢救文化

无论社会对于死亡抱持何种观点，也不论社会对于长生不老有怎样不同程度的追求，每个人其实都希望能善终。俗语常说人生五福，善终是最后一福，也是最难以获得的福气。然而在这世界上，善终毕竟不是常态，死亡过程经常伴随某种程度的痛苦，尤其是现代的年轻人很多都没有亲眼见证亲人在家死亡的经验，所以多数人对于死亡还是带着因为无知而产生的恐惧。

医学术语中的Euthanasia，源自希腊语的 eu （好）及 thanatos（死亡），这个字眼首次出现用来形容罗马帝国的首任皇帝奥古斯都（Augustus）在妻子的怀中安详及无痛的死亡。随着时间的变动及医学的演化，如今 Euthanasia 这个字眼反而带有极大的负面贬义，当今的中文翻译更是变成很多人大力反对的“安乐死”。这些变化见证了几千年来死亡从一个正常的生理现象，逐渐演变成一个现代医学将之视为最大敌人的现状，彷佛如果不能避免或延后死亡，就是科学的失败和医学的耻辱。

著名医学人文作家许尔文努兰医师（Sherwin Nuland）在他1993年出版的畅销的作品《死亡的脸》（How We Die）里说，医师不比诗人和哲学家更加了解死亡为何物，他的时代的医学里没有死亡的艺术，只有拯救性命的艺术。16年后努兰再次为这本书提笔写序，点出“抢救”文化在医院里依旧大行其道，他再度呼吁医者放慢速度，思考对病患有益的事，而不只是勇往直前将临床医学变成取胜的血腥行为。

安宁治疗的概念引进

面对死亡的血腥，以及了解不是每个病患和家属都受益于大量现代医疗行为的介入，英国女医师兼护士桑德斯（Dame Cicely Saunders）于1967年成立圣克里斯托弗安宁医院（St Christopher's Hospice），以不一样的理念让末期癌症病患得以在专业医疗团队和家人的陪同下，不进行无效的医疗行为，尽量安和地走完人生的旅程。马来西亚于九十年代初期 开始引进安宁治疗的概念 ，如今正在进入成长期。

安宁治疗是一个具有专门知识的团队，他们的任务并非如许多人认知中的只是陪伴病患等待死亡，而是提供许多有医药疗效及益处的治疗方案，同时也让绝症病患及家属有更好的心理准备，面对终将来临的最后一刻。安宁治疗团队认清医学无法挽回每一个死亡，现代科学再进步，依然会有力不从心的时候。更重要的是他们本着不对病患及家属造成二度伤害的原理，成为阻挡无效医疗的守门员。

我们的社会有太多禁忌，大家都不喜欢讨论死亡。当一个人患上重病，家属之间往往因为禁忌而逃避讨论近在眉睫的死亡，未让病人安排临终前的医疗指示。另一方面，主动和家属及病患讨论生死课题的医师，往往被标签成只在乎医疗资源及缺乏人性。故此大多数病患到了病重甚至弥留之际，都没有留下任何预先医疗指示，而家属们也措手不及或没人敢肩负重任为病患做一个决定，结果造成许多病患在无效医疗的情况之下插管及使用大量仪器来延长痛苦及已经失去意义的生命。

李光耀临终亦失控制？

李光耀在其2013年著作 《李光耀观天下》 这么写：

“不久前，我做了预先医疗指示，意即如果我必须靠插管才能进食，而且不太可能复原或再次自行走动，那医生就得为我拔掉插管，让我能尽速离世。我在一位律师朋友和医生的见证下，签下这份指示。如果不签下这份指示书，医生会穷尽一切方法去阻止必然要发生的事。我见过太多类似情况了。我太太的姐夫杨玉麟病逝之前插着管子，在家躺着，他的太太也同样身体欠佳而躺在床上。他的大脑渐渐没有意识，但他们还是让他继续撑了好几年。这又有什么意思呢？医生或亲属通常会认为他们理应设法延长病人的寿命，这我无法苟同。万事终将有尽头，我希望自己人生的终结，会来得迅速且毫无疼痛。我可不想变成残废，半昏迷卧床，鼻孔插着管子直通入胃。那样的情况不过只剩下躯壳而已。”

李光耀贵为新加坡最重要的人物，叱诧风云数十年。我们无从得知，也不需要猜测为何他在有预先医疗指示说不要插管的情况之下，还是在加护病房用了6个星期呼吸器。倘若连他也无法控制他自己临终的医疗照顾，这反映出了在现代社会和医学的巨大身影下，死亡并不是一件简单的事情。我们每个人都精心规划财务、孩子的教育及家属将会面对的医药费，然而很少人考虑和计划自己将如何死亡，这也该算是一件相当吊诡的事情。

台湾名医，现在是台北市长的柯文哲医师在一场演讲里说，他的医生生涯中开始时看的是病人，后来成为名医后只看到心脏，50岁过后才再度重新看到一个病人其实是一个人，不只是一个病症。如今当一个病人失去心脏、肾脏、肺脏及肝脏功能，现代医学依然能够利用科技及仪器让病患苟延残喘，然而这是什么样的生命呢？

柯医师 为死亡下一个定论 ：人生的结局只有两种：一个有插管，一个没有插管，但都是会死。这个很现实的结论当然有点残酷及没什么人情味，然而应该是给予我们大家一个当头棒喝，在还在生存及健康的时候歇一下，思考死亡的艺术。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。