【医疗】无关养生

吾友最近发烧和咳嗽，跑一趟诊所，看了医师后领回4种药物，包括咳嗽药水和抗生素，要价55令吉。我问他药物的名字及医师开出抗生素的原因，他完全没有头绪。我再问他55令吉的费用，多少是药物费用，多少是医师咨询费用，他也不知道，基本上绝大多数付费的病人也不会知道。

没有人买车时会搞不懂汽车的品牌和基本性能，也不会不问汽车的价格和车险的费用。然而当为自己的健康付费时，却没几个人尝试去厘清医药费的结构，也没有几个人坚持欲知药物的名称及功用。这是一个极其吊诡的现象，多数人非常关心身体健康，准备花大笔金钱，然而对于付出的费用及吞入身体的药物却懵懵懂懂，委实让人费解。

最后他说幸好卫生部建议的医药分业没有实行，要不然他还要去找药局买药，费用会更高。

最近再度被提起及火热讨论的医药分业，相信许多公众其实也如在雾里看花，对于这个课题一知半解。在媒体和网络上，医师反对医药分业的常见言论是实行此制会导致医疗费用增加，以及添加病患需要寻找药局的不便。而药师赞成医药分业的最大论点是药师能够专业调剂，也能更专注给予病患全面的药物的教育与知识。

多数将现代医学系统定位成主流的国家，医药分业其实是常态。在亚洲，医师还拥有配药权的国家只有马来西亚、香港及新加坡。这三个国家多年前有关当局就已经开始斟酌立法将医药分业，然而因为医师反对及其他因素搁置下来。许多国家在强制实行医药分业的初期，遭受医师大力抗拒，韩国更曾经爆发医师罢工关掉诊所及不在医院站岗，导致一些病患死亡的事件，可见医药分业不是一件简单的将医师和药师的任务立法来区分就可以实行的事。

医疗者角色的重叠

病痛和人类的历史一样久远，自古以来医疗市场就一直在地方上运作。治疗病痛从鬼神与巫术的领域被释放出来之后，内科医师（physician）、理发师—外科医生（barber-surgeon）以及药师（apothecary）替代祭司与巫师，成为提供大众医疗的重要人员。

传统上医学史将内科医师定位为菁英，中世纪过后他们都需要有大学证书，学习及掌握身体发病的理论，主要功能是诊断疾病及处方，他们一般上本身不调剂。理发师—外科医生则缺乏正统教育，学徒跟着师傅学习，以手工技巧来处理外伤、骨折及放血等需要亲自动手的疗程。而药师多数也是师徒相授，在住家或店里根据内科医师的处方调剂，也售卖各色各样的自制或代售的成药。

然而在现实里这些医疗供应者的角色重叠，许多时候他们都为病患提供所需要的诊断、治疗、手术及调剂，而病患也根据他们的需要及喜好来选择医疗者，鲜少区分不一样的治疗师。除了内科医师、外科医生和药师之外，也有很多所谓的江湖郎中或方士提供形形色色的治疗法，正如今天有许多在现代医学之外的治疗师和治疗法。

医药分业势在必行

一般公认医药分业的滥觞始于1240年，神圣罗马帝国皇帝在意大利南部城市萨列诺（Salerno）立下的萨列诺医药法令（Edict of Salerno）。此法令强制医药分业，也定下药物价格以避免医药人员谋取暴利。医药分业定下了“医师处方不调剂，药师调剂不处方”的概念，背后的精神就是相互监督和制衡。

在此法令下，当局会委派官员监督药师调剂，而医师也有责任举报不依处方调剂的药师。同时，医师不被允许拥有药局，也不许和药师有商业合作关系，避免增加不必要的处方及调剂来不当赚取病患的医药费。医药分业这个观念成为法律，从此逐渐在欧洲大陆成为常态。

由于有道德风险及利益冲突，医药分业很明显乃势在必行，问题不应是该不该分业，而是何时及如何执行。让医师拥有从诊断、处方到调剂的完全权力，就如将警察、检察官和法官的的职权完全放在一个人的身上，或是将国家的立法、司法和行政权交给同样一批人。大众的方便不能构成从权的理由，因为医师也是常人，一样会在利诱之下可能做有损病患权益的事件。

科技再使角色重叠？

社会及医疗随着时间的演变，任何法令当然不能都照搬古书。18世纪末法国大革命前后，医学也发生了天翻地覆的变化，旧有的体液失调理论已经被埋葬，内科与外科医师的界分已不复当年。理发师—外科医生这个师徒制度的手工行业不再合时宜，大学教育及专业训练成为国家承认医师的主要管道，内科和外科医师从此整合成为一个源流。

20世纪中期过后，现代化学制药业的快速崛起及扩展，调剂已经被大量淘汰，药师主要的角色变成根据医师处方发放药厂制造的成药。此时，医药分业实际上已经成为“医师处方不配药，药师配药不处方”了。

随着科技进步及普及，当医师的诊断从主观的经验判断演变成为用客观的仪器判断，药师甚至是任何人是否可以自行诊断一个人患上高血压或高血糖，进而在不需要医师的处方之下自行配药？另一方面，市面上使用的药物几乎都是在标准作业下制造出来的成药，那么配药的工作是否还需要受到专业承认的药师，抑或任何受过基本训练及能读能写的人都可以担任配药的角色？这是19及20世纪初没有的现象，当时医药分业特别重要，因为医师和药师在各自的专业里是相对封闭，及无法轻易被没经过训练的人取代的。如今随着科技的发展，医师及药师又再度可能角色重叠。

当然医师的论点是每个病患的高血压都不一定一样，并发症也不尽相同，故此只有医师有资格决定最适合的药物。然而许多医师在追踪和评估病情时都靠仪器和血液检验，故此任何人其实都可以声称他们也能够做得到医师的责任，这在互联网时代及病患自主权主义下已经是临床医师常见的情况。另一方面，许多人由药师在药局通过血压检查或血液检验被诊断为高血压或高血糖，继而由药师长期配药，附加定期衡量血压或检验血液来追踪及配药，这也是行内众所皆知的事。许多医师用这类越权事件来指责药师扮演医师，也合理化医师因此能够继续扮演药师的角色配药给病患。孰不知，就是这种现代医疗的畸态，才让医药分业更为迫切。

医疗是个不停演化的观念和系统，随着时间和社会的变化，我们必须准备做出调整及改变，接受今天的医疗问题无法用五十年前的知识和态度来面对。马来西亚医疗系统若真要全面改革，医药分业势在必行，然而这不能是唯一需要改变的领域。多数国家实行医药分业后依然无法改进抗生素和安眠药滥用的问题，药物费用也不一定能够控制得比未分业前有效。不少医师和药师依然跑法律漏洞各自越权及滥权，很多医师团体也利用社会给予的专业地位向当局施压，导致医药分业的法令被妥协成为四不像的怪胎。

医师依然较占上风

马来西亚现有的系统是跑双线轨道，公立和私立医疗机构平行各自进行，短期看来可以满足不同阶层病患的需求，然而长期很难有效的维持下去。医疗制度需不需要改革已经不是一个选项，而是一种必需 [注1]。医药分业要有效的实行，前提是它必须是整个全面改革计划的一部分，而不能独自进行变法。国家要有稳固的健保资金，医师理应得到合理的专业咨询给付，药物的价格需要受到控制，药师必须被给予应有的地位及收入。大众的健保教育及权利醒觉必须做得好，政府需要决定最有利全民的医疗制度，政策制定人该有足够的专业知识来决定如何推动健保及照顾人民的健康，执法当局务必要有效揪出触犯法律及越权的医师或药师。全世界没有一个完美的模式可以借鉴，许多强制医药分业的国家开始如今也出现让医师配药的呼吁；另一方面，在医师配药的国家，要求医药分业的呼声也越来越响。

在我们现有的制度下，医师依然是较占上风的一方。现代成药百花齐放，单是一个控制血压药物，市面上就有好几十种，很少有药局可以存有所有的药物，因此很大可能会出现医师处方，药师却无法配药的情况，再加上医师拥有非常规标准药物处方（off-label use）的法定权力 [注2]，药师不一定能够置喙医师的处方有错误。

医药要分业，不只是把医师和药师的责任和权力分开而已，还有许多灰色地带需要厘清，很多方面也需要在不损坏病患权益的前提下做出妥协。普遍上大众应该会将医师定位得比药师高，也比较信任医师，故此若要以民意来决定，看来医药分业不可能近期在这儿可以正式实行。

病患需认知自己权益

我的另一位朋友最近到私人验血中心做血液检查，被告知尿酸指数过高，他把那份报告拿到药局去，店里的药师配了降低尿酸的别嘌呤醇（Allopurinol）给他。另一位朋友背痛去见医师，验血后也发现尿酸指数超标，被告知其背痛就是因为尿酸引起的通风，也开了同样的处方，顺便就在诊所配了别嘌呤醇。

从法律的角度来看，药师已经越权犯错，因为他私自诊断没有处方就配药。医师在法律上没有错，然而尿酸指数过高并不等于痛风，背痛也不是痛风的症状，开出别嘌呤醇虽然没触法，却不是有效的医疗行为，诊断和处方的过程其实都不够专业。

问题就出在以上两个例子并不是例外，他们其实很普遍，以后甚至可能会变成常态。

一个很明显但医学和药学界却视而不见的是，许多人顶着专业的帽子，却没有同等的专业知识及操守，结果受害的还是消费者。医药固然一定要分业以达到相互监督及制衡，同行内之间监督专业水平和操守也同样重要。更重要的是消费人和病患需要醒觉，认知自己的权益。在现今医药还未强制分业之前，见了医师之后理应要求医师释出处方笺，坚持知道配给的药物名称、功能、副作用、是否有替代药物及自行决定要在诊所或药局配药，如此才能够达到病患、医师和药师之间的相互监督及制衡。

很多年前，我的资深医师老师说，如果每一个人都可以记得他的车子是 Toyota Corolla，那么他就不可能无法记得他的高血压药物的名称是 Metoprolol。问题不出在病患无法记住药名及明了它的功能和副作用，问题其实出在医师和药师先入为主的认为非医务人员没有能力记住药物的名字。

下次当你见医师配药或向药师买药时，不管医药有没有分业，请记得要求他们写下药名，然后记得那些名字、功能及副作用。

注释：

1.  参见 这里 。

2.  医师可以处方药物用于被药物局批准及标示以外的疾病。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。