【医疗】无关养生

二战期间纳粹在人体试验里的医疗暴行被揭发，1947年纽伦堡医师审判后草拟了纽伦堡守则（Nuremberg Code），尔后于1964年颁布的赫尔辛基宣言（Declaration of Helsinki）及1979年的贝尔蒙特报告（Belmont Report），奠定了保护在人体试验里受试者的准绳。

世界医学协会则在1981年发表里斯本宣言 （World Medical Association Declaration of Lisbon），列出病患在寻求治疗过程中的基本权利，包括拥有病患自主权。 1980年代，Tom Beauchamp和James Childress出版生物医学伦理原则 （Principles of Biomedical Ethics），敲定了直到今天还在沿用的现代医学伦理架构。

医学伦理的四大原则——病患自主权（Autonomy）、行善（Beneficence）、不伤害（Non-maleficence）及公正（Justice），加上1948年联合国人权宣言里阐明了病患的知情权及医师维护隐私权的义务等，成为今日医病关系的基本守则。

这四大原则理应该是不分排名及显而易见的表面义务（Prima facie duty），在每个医疗过程都应该谨守所有原则。然而事实上，几乎在所有医疗行为中，这些原则都相互冲突，所以医师和病人必须衡量及取舍，决定哪一项才是实际义务（Absolute duty）。

病患自主权的争议

医学治疗可略分为两大类，一是已经证实有效的疗法，即所谓的标准疗法（Standard treatment），例如给予患上心血管阻塞的病人服用阿斯匹灵。另一类是在临床试验（Clinical trial）下进行的疗法，以评估新药方是否比标准疗法更有效，例如试验一个新药物是否比阿斯匹灵的疗效更好。

在现代医学的日常活动中，有两组人接受医药干预及治疗，一组是生病的人，另一组是成为人体试验受试者的健康的人（在新药开发的初期）。许多时候，生病的人在接受治疗时，也同时成为医学人体试验的受试者。

无论是标准疗法或是新药物，也不论接受处方的人是病患或是健康的受试者，都离不开医学伦理的四大原则。医学伦理的首个守则，即病患自主权，和现代自由主义及人权高涨的年代是前呼后应的，是近几十年来最广为人知的用词之一。

病患个人的自主权，乍看下是个明显及毫无争议的项目，因为获得医疗照护是现代社会公认的一种权益，每个人也理所当然有自己决定医疗的基本权利。然而在现实里，这课题其实处在灰色地带，及存有很大的争议空间。

以下举一些现实里发生的例子。

拒绝化疗以免副作用

甲君换上某种癌症，标准疗法采用四种化疗混合，加上一种较新的靶向疗法（Targeted therapy），治愈率预计是70%。甲君自行搜集资料，觉得化疗的副作用太多，因此他决定只要用靶向疗法。

由于靶向疗法单独投药的治愈率太低，医师不赞同甲君的选择。此时甲君祭出“病患自主权”这顶大帽子，认为医师应该给予他所要的疗法。医师是否应该尊重病患的自主权？或是以“行善”及“不伤害”为理由，认为如果只用靶向疗法，将会失去将疾病治愈的机会（行善）及增加死亡的可能性（伤害），而坚持要用化疗？

在此例里，医师的坚持往往被标签为“家长主义”，尤其在现代网络媒体快速传播的世界里，阴谋论层出不穷和极受欢迎，医师常被指责和药厂同谋勾结牟利来剥削病患，为“弱势”病患打抱不平的人着实不少。

然而事实上，这里存在一种无可避免的资讯不对等，一个专科医师的养成需要时间和临床经验，病患在短期内肯定无法掌握全面的医学知识，因此不一定能够做出最佳的医疗决定。当一个决定无法在最佳的状况下达成，自主权实质上存有多少意义？

个人自主与病患隐私

另一个案例，乙君被诊断患上肺结核（俗称肺痨），由于是种传染病，医师除了开药方，也需将病例上报有关当局，兼要求乙君暂时拿病假在家修养，以免在药物控制感染源之前传染他人。然而乙君不服医嘱，不打算吃药，也拒绝休假。他更扬言倘若有第三者知道他患上肺结核，他将起诉医师不维护病患的隐私权。

在此例里，乙君的个人自主权的界限在哪里？个人权益和公共卫生的紧张对峙，从人类和传染病共同生活开始就不曾平息。有些人以现代的眼光看待历史里曾经是主流的肺痨隔离院（或麻疯隔离院），认为强制将病患隔离及否定他们自由移动的权利，乃是专制独裁侵犯基本人权的做法。

在抗生素有效的现代，把患上传染病的人们强迫隔离，当然是种匪夷所思的暴力。然而在抗生素出现之前的年代，传染病杀死无数大众，这种“暴力”是否是个对群体有益的必要之恶？

同个案例里，倘若乙君患上的是性病（如梅毒或爱滋病），那么医师要如何划下维护隐私权的义务之界线？病患要求医师保密，是他无可置喙的自主权吗？告知病患的性伴侣是医师的义务吗？若他将性病传染给妻子，然后妻子怀孕又传染给胎儿，那么医师是否还是在“行善”及“不伤害”？对社会及其他人的“公正”又要如此评估？

可否透露病患有爱滋？

丙君带有爱滋病毒，向来由医师甲治疗。后来丙君也患上心脏病，需要进行绕道手术，医师甲于是将他转诊到心脏中心以进行治疗。丙君认为他有完全的自主权，强烈要求医师甲不可透露他带有病毒，认为维护病患隐私权是医师责无旁贷的义务。

医源性感染（注1）是爱滋病传播的方式之一，切断此类感染途径对医护人员及其他病人具有重大意义。医师甲是否有义务告诉将为丙君动手术的医师，此病患带有爱滋病毒？这么做是否侵犯了丙君要维护隐私的自主权？而倘若动手术的医师要求丙君术前检验爱滋病毒，丙君是否有拒绝的理由？

倘若丙君拒绝，那么心脏外科医师是否有拒绝为他动手术的权利？每个人都有维护自己健康的权益，在这种拉锯战里，病患的自主权是否比医护人员的基本权益更大？丙君在运用他的自主权时，是否也有义务保证社会其他人的权利也被维护？

医学伦理里还有更多争议的灰色地带，例如强制接种疫苗、决定未成年小孩的治疗及堕胎等等。个人是否有拒绝接种疫苗的绝对自由，自现代医学发明疫苗以来，直到如今都依然争论不休。多数政府倾向于强制接种，因为个人不只是有权利要求健康，也有义务来确保其他人不会增加受到感染的风险，强制接种疫苗主要的原因就是保障社会多数人的健康。

传染病疫苗的接种

我们必须清楚的点出事实，即接种不一定是对个人最有益的策略。若社会上多数人都已经接种疫苗，那么传染病就不会传播，少数选择不接种的小孩其实就会得到最大的利益（没有副作用兼不会得病）。

然而如果全部人都有这种“搭便车”的想法，每个人都不接种疫苗，传染病就会一发不可收拾。选择不接种疫苗，有时候很难分得清是一种绝对的个人自主权，抑或纯粹只是一种投机。权利和义务其实是一体两面，然而也常常是紧张和对立的，因为倘若要照顾公众的利益，往往就很难随心所欲的完全捍卫个人的自主权。

倘若每个人一出生就拥有自然权利（包括生命权和自由权），那么儿童的权利该由谁来定夺和主导？当小孩患病而父母决定不跟医嘱，小孩的生命权及自由权将由谁来维护？如果未成年孩子坚持不要到医院治疗，父母和当局是否有强行介入的权力？

而成年自主的年龄界限又应该如何划分——十八岁的前一天，个人在法律上还未能自主，难道隔一天他就突然完全可以掌握自己的权利？子宫里的胎儿在现实里当然无法对堕胎提出抗议，而既然胎儿无法给予意见，人怎么可能一出生就拥有自然权利？可见纵然名为自然权利，依然还是人为划分及决定的项目。

病患自主权无可挑战？

如果有一天，一位信仰虔诚的产妇生产后血崩休克，需要输入大量血液来避免死亡，而她所属的宗教却严禁输血，在这种紧急情况下医护人员该怎么做？病患的自主权依然还是最大及无可挑战的吗？如果答案是确定的，那么当我们尊重个人意愿让她失血过多而死亡的同时，公众是否也该“成全”从槟城大桥跳入海里想自杀的那个人？个人自主权是否能够让袖手旁观​​成为一种理所当然？

病患自主权，和许多其他各种各样的权益一样，书本和课堂里的理论总比现实生活中单纯许多。许多人在各自的小圈子里闭门造车，加上一厢情愿及只读一面之词，导致理论与现实之间的落差近年来逐渐愈加扩大。我们不能否认个人权益的觉醒对打造公民社会的重要，然而太多义无反顾及一厢情愿的权益争取，倘若没有同时教育个人对社会及大众的义务，恐怕会导致权益泛滥，变成好似毫无节制进补带来的虚胖一样，成为金玉其外的病体。

公民和社会要进步，固然需要教育，然而更重要的是需要有良好、正确及全面的教育。偏颇的公民运动和教育，倘若太过倾斜，无论是左边或右边，最终都会成为一颗计时炸弹。

注释：

1. 医源性感染（Iatrogenic infection）是指因为医疗行为而患上的感染，例如因为医疗器材受到污染而导致另一个人受到感染。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。