【医疗】无关养生
生命有没有价码？这或许是个道德上不该问的问题，然而却是一个现实中必须面对的难题。
英国国民保健服务（National Health Service，坚称NHS） 宣布 从2015年3月，肿瘤药物基金（Cancer Drugs Fund）不再免费提供16类抗癌药物，理由是经过评估后，这些药物在延长病患生命上不符成本效益。
过去数十年，英国国民保健服务乃多数人的卫生健康服务楷模，外国人都羡慕英国人看病从来不会收到账单。然而许多人不知道的是，要应付和控制医疗支出，国民保健服务需要实行健保配给，由国家医疗优卓越中心（National Institute for Health and Care Excellence，简称NICE）来负责估计成本效益。
要评估成本效益，就先要决定生命的价码，NICE运用质量调整寿命年（Quality-adjusted life year，简称QALY）来决定医学治疗的效果。
靠QALY计算生命价值
简单来说，QALY就是计算生命的质和量的总和——完全健康的指数为1，死亡则是0，而病痛或残障的生活的指数是在0和1之间。如果一项治疗能够让一位病患多活十年完全健康的生活，那么QALY就是10年。倘若另一项治疗能够让病患多活2年，然而健康程度只是0.5，那么QALY就是1年。
举个 例子 ，使用某种抗癌药物18个星期，平均可以让肺癌病患的生命延长1.2个月，18个星期疗程的药物价钱是8万美元，相等于每1个QALY至少80万美元。这其实已经低估了延长生命的价格，因为在多出来的1.2个月里，病病患的病痛指数，也就是生活的质量，其实并没有达到1这个完全健康的水平。倘若病患在治疗期间的健康指数是0.5，那么延长1个QAYL的费用其实是160万美元。
NICE将一个QALY的 价码定位 在3万英镑（约16万6000令吉或5万美元）[注1]，如果一个治疗方案的付给超过这个价码，那么NHS就不提供这项健康服务。基于这个计算法，近年来许多药物，尤其是昂贵的肿瘤治疗药物都不在NHS的免付费药单之内。2000年，卡梅伦政府成立了一个每年获得政府拨款2亿英镑的肿瘤药物基金，提供给需要不在NHS药单内的肿瘤药物给予在英格兰（不包括不列颠的其他地区）的病患。医疗费用毫无意外的快速严重超支，2014年这个基金至少付给了3.4亿英镑来支付昂贵的药物开销。
资源有限，需求无底
这么一个突然宣布停止供应免费药物给予病患的措施，当然引起病患组织和药厂的大力抨击，认为这个做法夺走了肿瘤病患延长生命的机会。肿瘤药物基金维护他们的决定，当局需要考虑健保付费的永续性，认为科学数据研究显示这些天价药物没有带来太多的疗效，不值得注入这么多纳税人的金钱。一些专业人士则欢迎这项决定，批评当初此基金是卡梅伦政府在没有深思熟虑下做出的政治民粹决定，浪费了许多其实可以用来提供其他更有效益的保健措施的资金。
无论最后NHS如何解决提供药物给予肿瘤病患，此事件无疑是当头棒喝，该当唤醒一些还坚持认为国家可以无限度的提供免费健保的人民和政治人物。从古至今，资源总会有上限，然而医疗需求却是无限的，供需失衡永远是一种常态。
近年来，新药价格不停攀高，没有丝毫缓和的迹象。十多二十年前，我们觉得每天几令吉的药物很昂贵；2014年推出治疗C型肝炎的新药，12个星期疗程，价格是8万4000美元，也就是一天1000美元。毫无节制的高售价，让最崇尚自由市场资本主义的美国医学界也按捺不住。2015年2月初，拥有14万会员的美国内科医师学会宣布 加入施压 政府和药厂调降药物价格的联盟。这项强烈的要求，与2007年多数美国人——包括众多医师，对迈克摩尔（Michael Moore）影片《医疗内幕》（Sicko）的反应形成强烈对比。当时多数美国人都不认同政府应该干预自由市场的医疗活动和费用，认为干预就会形成社会主义式的医学（Socialized medicine）。
奥巴马干预医疗开销
美国的医药市场模式向来非常禁忌管制，是自由市场主义者的天堂和第一战场。法律阐明一旦食品及药物局批准新药上市，美国的社会保险计划（Medicare）就一定要付给，同时也不允许当局和药厂商讨及管制价格。一旦新药物在Medicare药单内受保，多数其他的私人保险公司也只好跟进。这些明显亲商条例造成美国的药物价格在全世界首屈一指，比欧洲和加拿大昂贵许多，也导致美国的医疗开销现今是GDP的18%，在全球名列榜首。然而尽管开销是天文数字，还是有至少4000万名美国人没有医疗保险或卫生安全网，生了重病没钱买药及上医院，只能够在无法获得医疗照顾中等待死亡。
奥巴马医改基本上就是政府干预医疗开销，所以向来都有一批美国人强烈反对，担心这是个让美国的资本主义自由市场被改制成社会主义的开端。踏入2015年，奥巴马政府更是 建议 要干预药厂自由定价药物的现状，允许政府拥有和药厂谈判药物价格的权力。
2012年，美国凯特琳癌症中心（Memeorial Sloan Kettering Cancer Center）就做出了一项在美国 破天荒的决定 ——基于药物太贵及不比旧药更有疗效，医院决定不将一个刚被药物及食品局批准的新药纳入医院药单内。这个让美国医学界哗然的决定，导致药厂立刻将药价降低一半。两年多后，这个当初充满争议的决定，被奥巴马政府的新建议肯定是带有正面意义的。
大马正处于十字路口
马来西亚正处于十字路口，我们都了解现有的模式很难继续维持可负担及可永续的医疗系统，然而却还为决定该走哪一条改革的道路。多年前，很多人可能都会毫不犹豫的要继续改良现今公立医疗系统引用的 贝弗里奇模式 ，要求当局注入更多资金以继续提供免费医疗，然而英国NHS正在兵败如山倒，让我们不得不顾虑这个永远填不满的无底洞是个最终必然崩坏的模式。
之前闹得沸沸扬扬的一马健保计划，估计会跟着俾斯麦模式的蓝图开跑，然而在2015年至少有700万人民接受一马援助金，而且只有少过200万就业人口需要缴交所得税，我们不得不怀疑有多少人能够付得起强制性的健保费，最终可以预见还是需要运用现有的税金来支出公家医疗的开销。
根据马来西亚卫生部总监2014年11月的 讲稿 ，卫生部2011年的药物花费是24亿令吉，占卫生部14%的总开销。我们的医疗总开销有将近一半是在私立医疗机构，总额和卫生部的花费不相上下，而大部分病患在私立医院是自费购买药物的。这几年来，新药价格高涨，强烈冲击医疗保健。如今我们面对两种选择，其一是增加购买药物的花费，另一就是我们减少购买药物的数量，无论是哪一种应对措施，对迫切需要药物来治病的病患及家人都是坏的选择。
在同一份讲稿里，也有提及QALY和成本效益。根据世界卫生组织的建议，若延长QALY一年所需的费用是人均GDP的三倍，那就不符合成本效益。马来西亚迄今还没有正式为QALY定下一个官方价码，而正在修订的国家化疗药物指南则将成本效益定位在人均GDP的两倍。根据世界银行的数据，马来西亚在2013年的人均GDP大约是1万美元，而2012年在美国被批准进入市场的13个新的抗癌药物，就有12个以每年超过10万美元的价格出售，超出我们人均GDP的10倍。那些超出这个价码的肿瘤药物是否会完全被摒弃在指南之外，或是药厂会将价格降低以符合政策的要求，我们只能拭目以待。
生命定价与资源管理
公众需要理解的是，药物开销一般上只占医疗总开销的10至20%。医疗今日如此之昂贵，药价飙升不是单一原因，其他包括硬件设施、员工薪金、法律诉讼等等也带动医疗成本。即使在一些看来拥有良好医疗系统和照顾的国家，如北欧、德国和法国等，医疗体系的超支也是一只正在咆哮，等待出笼吞噬社会医疗安全网的猛兽。英国以福利社会作为出发点，运用国家税收来照顾全民健康，而美国在另一个极端让人民自己自费及让自由市场决定医疗照顾；这两个南辕北辙的理念和体系经过半个世纪的考验，已证明了都是必然崩坏的模式。
如今生重病需要昂贵医疗照顾的病患，都须要问谁来付费，及能够付多少费用。英国2013年的人均GDP是4万1000美元，他们的医药系统将生命价码定在5万美元，医疗价格超出这个数目的病患很大可能需要自己想办法自掏腰包来支付。站在个人的立场，很多人当然不管价格为何，也想要多活三个月以亲眼目睹孩子大学毕业或结婚；站在立法者的立场，同样一笔钱可以用来提供更多有效益的保健计划，譬如提供更多疫苗或是更多样化的高血压药物；站在纳税人的立场，大家当然都希望这个共同的资源能够投入在造福最多人的措施，而不是让少数人获得最大的利益。在公众和个人的利益往往有不可协调的对立下，要将一个活生生的生命转换为一连串数字及金额，是一件极其复杂的任务。
在我们的土地上，公共医疗资源又应该如何估计及决定一个生命的价码应该是多少钱？人民要如何衡量？官方又要如何做出决策？
几乎可以悲观的肯定，当我们的生命被定下一个价码，医疗费用就会马上明显的将社会分成两个不一样的阶级——多数人只能在医疗安全网定下的价码之外绝望的等死，而少数富人能够自费享受最豪华及最昂贵，兼没有上限的医疗服务。
注释：
1. 见145-146页。
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。