【医疗】无关养生

英国独立党老大法拉奇（Nigel Farage）最近在电讯报上建议，强制所有非英国公民在入境之前购买健康保险，以支付可能出现的医疗费用。他认为这是国际常态，因此英国放任国民保健服务沦为国际保健服务，是件匪夷所思的事。[注1]

马来西亚也在2015年开始减少非国民在公立医院的津贴，预计至2017年，外国人就不再享有任何津贴，需要自行负担所有医疗费。[注2]

医疗支出是现代社会的一大难题，从先进国到第三世界，大家都有解决不了的窘境，都想要减少医疗开支应付供应失衡。

全球各国形形色色让人眼花缭乱的医疗体系，一般可略分为以下四大类：

贝弗里奇模式

英国二战后，工党政府落实《威廉贝弗里奇（Willian Beveridge）报告书》的一连串建议，以打造该国成为福利社会，而1948年推介的国民保健服务（National Health Service, NHS）就是其中的一项。

这个模式下，政府运用税收来推动健保，就像教育、军警和消防服务一样。政府是整个健保系统的付给者，也建立医院，提供医疗服务，更负责管理监督整个医疗体系。

实行贝弗里奇模式的国家包括英国、西班牙、北欧国家和纽西兰，马来西亚的公家医疗服务也是沿用同样的模式。

俾斯麦模式

统一后的德国首相俾斯麦（Otto Von Bismarck）于1883年推行的社会保健计划，从开始针对工人的医疗照顾而后扩大至全民健保。这个模式强制每个人加入社会健保，由个人和雇主分摊保费。

政府负责制定法规，资金由各种各类的疾病基金会管理，然后负责付费于教学医院或私人医院等医疗提供者。法律规定这些疾病基金会为非盈利机构，以确保没有利益滥用。德国、法国、荷兰、日本和瑞士等国家的医疗系统是都是发展自俾斯麦模式。

国民保健保险模式

这个制度的模范是加拿大和澳洲，以及近年来台湾和韩国都是类似模式。政府设立的保健局是单一的付给机构，资金由政府税收或由雇员和雇主分担，再由健保局付费于提供医疗服务的机构，包括教学及私人医院。

这个模式沿着健保局是单一付费的贝弗里奇模式，和俾斯麦模式相似的地方是医疗由不同性质的机构提供，政府不像贝弗里奇模式一般建立和管理医院。

自费模式

很多国家没有一个由政府制定的健保模式和医疗系统，这也涵盖美国。大多数的地方都是市场在运作，包括以盈利为出发点的私人医药保险。在世界上多数地方，病人如果有经济能力，可以用钱来购买所需要的医疗服务，或是运用本身的医疗保险来付费；如果病人没有经济能力，那么他就无法接受治疗。

在许多国家，包括中国、印度、多数其他亚洲、南美洲及非洲国家，穷人没有生病的空间是一个残忍的现实。在美国，奥巴马总统未进行医疗改革之前，至少有15%的人口没有能力得到医疗服务。

当然我们需要了解，除了古巴的医疗体系几乎完全是贝弗里奇模式，没有一个国家纯粹使用单一体系，都是不同模式的混合体。以英国为例，多数人的医疗需求都是由贝弗里奇模式来供给，小部分人自费购买私人保险以获得比较奢侈的服务。

在澳洲，也有不少居民拥有私人商业保险，享有不在国民保健保险模式下提供的部分医疗服务。在美国，退休老兵由贝弗里奇模式医疗照顾，65岁以上的老人由国民保健保险模式照料，而雇主提供保险的雇员就和俾斯麦模式一样，其他的就得自费为自己的医疗费用想办法。

投钱未必带来解答

马来西亚公立医疗系统基本上依照贝弗里奇模式，联邦政府用税收来制定、管理、付给及提供医疗服务。从卫生部的官僚，到医院里的医师和护理人员的薪酬都是政府包办。建立医院，提供治疗和药物也由政府埋单。在公立机构下寻求医疗的病患，只需负担象征式小额费用，大部分都由税收津贴。同时我们也有自费模式的私人医疗机构，在此寻求医疗服务的病人用现钱、私人商业保险或雇主提供的医疗保健福利来付费。

公立医院一般予人的印像很差，多数人都抱着除非毫无选择，否则不会到政府医院求医的心态。然而事实上，如果没有私人保险付费，却又能够得到便宜而且相对先进治疗，我们的医疗系统仍可拍胸膛说，全球没有几个国家做得到。

现今公立医疗系统是个没有医疗费用上限的模式，只要医师认为有需要，病患可以得到无限的血液检验、各式各样的扫描和在卫生部药单内的治疗。譬如心脏绕道手术或是器官移植，政府医院的医药费是几百块马币，没有经济能力的病患还可以要求折扣。

这个模式理论上看起来很不错，然而事实上因为供需失衡，所以公立医院总是挤满了病人，导致病患无法得到最快和最满意的治疗。很多人因为不能等或是不想等，所以自费或通过私人医药保险到私人医疗机构寻求治疗。

2013年，卫生部获得7.66%的国家预算拨款来推行医疗服务。根据2012年的资料，医疗保健占了GDP的4.4%，52.73%是公共医疗服务的开销，其余近一半是私人界的医疗开销。[注3]

2012年，马来西亚共有140间公立医院，拥有39万张病床，而209间私立医院则有14万张病床。同年公立医院一共有230万人次入院接受治疗，私人医院则是97万人次。门诊和复诊方面，公立机构接待了4900万人次，而私人医院是390万。截至2012年尾，在马里西亚正式登记的医师，2万7000位在公立机构（包括行政和还在实习的医师）服务，私立医疗机构的医师人数是1万1000名。[注4]

公立医院人满为患，经费无法满足所有需求，再加上资深医师流向私人界，导致医疗服务无法满足病患，是一个越来越明显的恶性循环。增加公立医疗系统的拨款能不能够一劳永逸打破这个僵局，是个值得商讨的方案。美国的医疗保健占了GDP的18%，然而问题依然多如牛毛，可见经费不是医疗失衡的唯一原因。

医改已经不是选项

我们的公立卫生系统，无论是制度还是网络，都曾经在全世界名列前茅。然而医学不断改变，疾病不停演化，医疗需求和供给也必须随着调整。医疗系统需不需要改革已不是选项，反而是一种必需。

马来西亚医改从十多年前在上任首相时期已经开始被提出和研究，到了2012年一马健保计划受到公众和组织大力反对，暂时沉静下来。这两三年来，从奥巴马医改、台湾全民健保的浪费 [注5]、德国医疗预算捉襟见肘 [注6] 到英国NHS的乱象 [注7] 告诉我们，没有一种现有的医疗制度是完美的。

 

很肯定的，我们不能一味沉醉在旧日医疗系统的成就而完全拒绝改革，我们也不能迷信政府投入更多资源就能解决问题，当权者也不可认为私营化就是医改的万灵丹。马来西亚3000万人口，加上至少400万名外籍工人，无论是地理分布、习俗和经济能力等都拥有非常不一样的性质，所以未来的医疗系统一定需要多样化及量身订做，以达到最佳的效果。

改革国家的医疗体系，须将公立和私立机构融合成为互辅而非对立。控制医疗成本及将有上限的资源精明分配以达致最大的效益，这些问题很多时候被纸上应对方案简化，如何能够有效真正执行，才是个困难重重的大任务。医改之路，依然漫长与艰难。

注释：

1.    网路资料参见 这里 。

2.    网路资料参见 这里 。

3.    网路资料参见 这里 。

4.    同上。

5.    网路资料参见 这里 。

6.    网路资料参见 这里 。

7.    网路资料参见 这里 。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。