【医疗】无关养生

首相兼财长纳吉在10月23日提呈2016年财政预算案， 建议 从明年开始向在公立医疗机构求医的非公民征收全额医药费用，此措施将比之前的计划提早一年实施 。非公民医疗费用课题之前已经引起许多争论，赞同者多认为公立医疗设施建立在国民税收的基础上，理应优先惠及公民；反对者则多从人道和人权立场，认为每个人都享有医疗的基本权利。

另外，也有人认为不让非公民，尤其是弱势的移工，享有可负担的医疗照顾，在不就医的情况下，患病的移工可能成为感染的源头，最终受害的将是国民。

这些争议纷纷扰扰，很多时候理不出一个头绪，因为许多争论都把非公民归纳成为一个同质的团体。事实上，在马来西亚的非公民，就如世界上所有的国家一样，是由许多不同身份的外国公民组成。

认清不同非公民群体

需要医疗服务的非公民包括持有工作准证的外国人、非法入境者、外籍学生、难民、游客及与马来西亚公民结婚的外国人。这些不一样的群体，使用医疗服务的方式南辕北辙，不能也不该一概而论。

我们的医疗体系是双轨模式，私立医疗机构除了收回成本，肯定还要有盈利。公立医疗机构则运用国家税收来提供全民医疗，给予大幅度津贴，病患只需付很少的费用。我们基本上从英国殖民政府继承了英国国民保健服务(National Health Service, NHS)的模式，从独立到现在，超过半个世纪都还在沿用大致上不变的作业方式。

全民医疗，虽然没有白纸黑字，然而顾名思义自然是提供服务予公民。50年前国家刚独立，非公民并不多，因此并未考量非公民是否可享有同等廉价医疗服务的问题。多年后，自愿及非自愿的人口迁徙成为常态，非公民能否享有由国家提供的权益，逐渐成为全球各国面对及争论的课题。

马来西亚约20年前开始大量引进外国移工，在 2010年 非公民人口已多达8.2%，这还不包括没有证件的非法入境者。由于非公民人数激增，再加上大多数属于薪酬较低的劳工阶层，故他们倾向使用低收费的公立医疗服务是预料中的事。

加护病房床位不足

这个现象让本来已经拥挤的公立医院更加拥挤，有些医院甚至高达40%的床位被用来医治非公民，导致一些马来西亚人觉得 不满 。2012年一份报告显示，在我国的公立医院，非公民使用6.4% 的加护病房病床；同一段时间内，有32%医师 认为 病情严重的病患因为没有床位，而无法在加护病房接受应有的治疗，这些数据多少显示出国民担忧非公民争夺原本就匮乏的医疗资源，并非只是杞人忧天的围城心态而已。

2016年财政预算案，卫生部获得230亿令吉的拨款（总预算的8.6%），比前一年少了2亿8千万令吉。尽管预算减少，卫生部依然是继教育部和财政部之后获得第三大拨款的部门。在当今低靡的经济情况之下，我们很难期望卫生部未来几年可以获得大幅度的拨款增加。

然而每个人都知道，现代医疗运作模式的演化，导致医疗成本极 快速增加 ，公立医院的预算捉襟见肘是常态。如此情况下，期望公立医院在现实中能够完全提供将近免费的医疗给予所有的公民及非公民，是否是不切实际的理想主义？

我们都想要医疗乌托邦，如果情况允许，大家都不会拒绝让全世界的人类都可在任何地方接受完善又负担得起的治疗。然而理想与现实毕竟有极大落差，现实医疗需要大量金钱、人力与硬体来支持，这并不只是发展中国家无法做到的任务，多数已开发的西方国家也没有能力提供无限量的免费或廉价医疗。

各国医疗消费状况

美国是全球医疗消费最高，但也最不平等的国家，免费医疗几乎是天方夜谭，故此美国将生病的非法移民 遣送回国 并不令人吃惊。加拿大的国民保健保险制度则是另一个极端，政府用税收来涵盖大多数国民需要的医疗服务，也因为对难民及弱势移民慷慨而闻名。

尽管如此，2012年加拿大法庭拒绝了一位起初以游客身份入境，然后非法逗留的病人要求成为公民及享有免费医疗服务的申请，理由是倘若此项要求被通过，加拿大将成为外国公民前来就医的 “医疗天堂” 。

西班牙于2012年改革卫生法令，4万名非法移民马上失去医疗保障，此改革最大的推手是 经济负担加剧 。

在邻国新加坡，永久居民和非公民的医疗收费比公民 昂贵 。早在2005年，新加坡卫生部已经发表 声明 检讨非公民医疗费用运作模式，认为不该由政府及人民来津贴非公民的医疗费用。

医疗制度源自英国

与我们公立医疗制度最有渊源的英国NHS，2014年也开始向非公民开刀，非公民包括学生每年必须缴付150至200英镑的附加费，才可享用NHS的医疗服务，而且NHS还要对非公民征收高达150%的成本费用，此举估计可以为NHS每年 回收 超过4亿英镑。

NHS不顾医师和人道团体的反对，一意孤行推行此项“破坏形象”措施的原因很简单，就是NHS基本上已经面临破产，自己本身的国民医疗照顾也已是泥菩萨过江。两个星期前，英国卫生部更发表声明，考虑要强制非紧急患病的外国人需要先付费才能享有医疗服务。英国卫生部强调他们欢迎非公民光顾NHS，然而要享有医疗服务，他们应该也必须像英国公民一般 交税 。

纵观多数已开发国家的状况，再回头看看马来西亚时，我们需要清楚的区分所谓的非公民，不能把他​​们归类入一个同质群体。我们有跨国公司的高级外国员工，他们都有私人或公司的医疗保险，无需进入公立医疗体系。

不同外籍群体的需求

这几年也有不少前来医疗旅游的游客，他们基本上在私人医疗机构寻求治疗，但有时也会有少数在医治过程中出现并发，然后在财务吃紧的情况下被转入公家医疗系统，这类个案一般上需要高端昂贵的医疗资源，要如何应付值得深入检讨。

有时候来马来西亚游玩的旅客会生病或发生意外，有旅游保险的可到私立医院求医，但也有没购买保险的旅客进入公立医疗体系，或许强制性购买旅游保险必须成为全球旅客的共识。

我国如今最大的非公民群体是外籍移工，他们多数都是低技术劳工，一般上工资不高。如今有合法证件的移工入境时都需要经过医药检验及​​购买医疗保险。 SPIKPA医疗 保单 每年保费120令吉，若在卫生部医院就医，将给付高达马币1万令吉的医药费。一个月10令吉的保单其实相当合理，唯一的问题是不涵盖门诊费用，或许当局可以考虑要求移工加保来给付门诊费。

除了移工，外国学生也不少，其中不少也在公立医疗机构求医，政府也应该考虑强制要求外国学生购买医疗保险，以支付生病时需要的医疗费。

非法入境者最具挑战

没有人知道马来西亚非法入境的非公民的真正数量，公立医疗机构如何面对这个团体是迄今最具挑战性的。根据卫生部发出的指南，公立医疗机构 被指示 向警方和移民局投报前来求医的非法入境者。这条指示引起不少争议，医务人员一方面本着不可拒绝医治病人，尤其是生命垂危的病患的原则，另一方面身为公务员又无法对公共服务的指示视而不见。

医疗人员在当权者欲控制社会的过程中应该扮演什么 角色 ，及该以多大的程度配合当局成为信息提供者，一直都是社会学的课题。在这个问题上，许多医疗提供者成为夹心人，又要确保重病者得到治疗，又需要考虑谁来给付医疗费，还要在非法入境者的取缔及遣送回国的过程中成为一个不情愿的参与者，许多时候，医者的确心力憔悴。

在这个新的医疗收费机制下，医生在认为生命受威胁的重病情况下，可以为非公民豁免先收费后治疗的指示。而外国籍的马来西亚永久居民、有正式结婚证件的公民外籍伴侣及其中一位父母是国民的孩童是被豁免收费的，即他们可享有如同国民一般的医疗收费。而持有合法联合国难民署(UNHCR)证件的非公民，则需要缴付一半的医疗费用。

被逼迫离开家乡的难民逐年增加，根据联合国难民署的报告，截至 2014年底 ，全球有将近6千万人流离失所。而全球1千4百万名在联合国难民署责任下的难民，86%如今住在第三世界，收留最多难民的前三国为土耳其、巴基斯坦及黎巴嫩。

在同个报告里，马来西亚境内在难民署责任之下的人口多达27万人(新加坡是4人)。这些发展中及较落后的国家，根本还没有能力提供足够的医疗服务给予自己的国民，倘若强制要求他们供给廉价又完善的医疗服务给境内所有非公民（包括移工、非法入境者、难民等等），不免有点强人所难，也不可能得以落实。

每一条生命应该是平等的，每一条生命应该也是无价的，然而现实的残酷注定供不应求的医疗资源必须配给，而配给就意味着有些人得不到该有的治疗，甚至完全得不到治疗。

旧有模式不足应对

世界不断在改变，不管是医疗或社会，持续的演变意味着几十年前发展出来的模式不足以应对当下的挑战。与其各方面相互指责，每个人也许都必须做出一些改变来面对现实里的难题。

治疗非公民的资金、人力及硬件，是否应该由一个国家的人民扛起，或是由国际社会来承担，各方面的共识是必须的。当我们大家兜兜转转寻找谁应该负责医疗这些病患时，我们必须谨记各方面的不足已经导致许多可以避免的早夭。在这个课题上，我们需要的是解决方案，而不只是喋喋不休的理论。

2015年10月《经济学人》一篇短短的 文章 就点出要点——72%的英国人认为医疗体系应该无限量提供药物和医疗服务，但只有38%的人愿意缴交更多税来负担NHS的医疗费用。

同样的我们也应该扪心自问，本身是否准备贡献更多的资金，让全世界每个人不论在任何角落都能够得到可负担又完善的治疗？也许更贴切的是，我们应该问那些正在身患重病及接受昂贵治疗的人们，如果现有的医疗资源有上限，他们是否愿意多付费，或是挪出一些和其他人负担不起的病患分享？

在这个课题上，重点其实比不是一个国家该不该提供医疗服务给予非公民，而是能不能提供医疗服务给所有人，包括公民及非公民。如何将不能转换为能，才是真正的考验。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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