【医疗】无关养生

六年级时，同学间对于传说中的“打火针”又害怕又期待，结果那支针在我左边胳膊留下第二个疤痕，第一个则是出生那天就被扎下的，这两支就是为了预防结核病（俗称肺痨）的卡介苗。直到2001年，马来西亚的孩子在六年级时才不再需要打第二针，因此现在我家小孩到了中学就只有一个卡介苗疤痕。卡介苗由两个法国人开发，因此有个拗口的名称——Bacille Calmette-Guerin vaccine ，就是大家都朗朗上口的BCG。

疫苗接种是马来西亚现代小孩生涯的一部分，“自然”得就像出生后有报生纸及十二岁就要去办身份证一样，没有多少人会反思为何我们需要如此做。马来西亚首个由公共医疗系统推介的疫苗是天花疫苗，1950年代的英国殖民地政府开始推广（1980年后停止），现今有11种传染病由卫生部免费为儿童供应疫苗。我国的接种率向来很高，但不过两代人的时间，拒绝疫苗接种又在公共舆论开始出现。

我的右边胳臂还有个疤痕，应该是为了预防天花留下来的疫苗烙印，就是所谓的“种牛痘”。天花影响世界文明，也是首个人类成功扑灭的危险传染病，在历史里是个值得大书特书的天皇巨星。

天花改写世界历史

天花，英文是 Smallpox，拉丁文是 Variola。人类最早出土的天花证据是3000多年前古埃及法老木乃伊脸上的脓疱痕迹，文字记载的天花历史很早就在中国和印度出现。天花乃严重疾病，一般估计至少三成患者死亡，许多幸存者则失明。

15世纪末哥伦布误打误撞发现美洲新大陆，随后而来的欧洲人将天花病毒从旧世界携入新大陆，改变了美洲的人口结构，也改写了世界历史。16世纪初，西班牙人以少数军力占领高度开发及人口众多的阿兹特克（Aztec）与印加（Inca）帝国，很大程度就是因为新世界的印第安人从来没接触过旧世界的天花病毒，没有免疫力的人口受感染而死。

欧洲人后来所到之地，随行的天花导致原住民迅速死亡。殖民者在新大陆发展种植业时，众多印第安人不是死亡就是生病，故需要引进大量非洲奴隶。500年后的今天，美洲的人口结构及历史发展脉络，很大程度上是由天花塑造的。

医疗史学家估计20世纪大约3亿人死于天花，比所有战争加起来的死亡人数还多。18世纪末，英国医师詹纳（Edward Jenner）发现牛痘和天花的关联，开创了种牛痘。那是纯粹的经验主义，背后完全没有科学及病毒学知识的支撑。

詹纳开创种牛痘

詹纳从英国牛奶业者得知民间口耳相传的经验，即挤奶的女性常患上牛痘，却几乎不曾被天花感染。1796年5月14日，詹纳从挤奶姑娘 Sarah Nelms 手上取得牛痘的脓液，然后在8岁的邻家男孩 James Phipps 手臂上划伤口，再将脓液涂在伤口上。男孩几天后开始发热及腋窝下的淋巴结肿痛，第十天恢复正常。同年7月，詹纳再度在男孩身上划伤口，这次他从一个天花病人身上取得脓液，再涂在伤口上，男孩没有出现天花的症状，历史记载的种牛痘因此产生。

詹纳为他这项创举命名为 vaccination，字源来​​自 vacca，拉丁文里就是牛的意思。 1885年，法国人巴斯德（Louis Pasteur）开发疯狗症疫苗，首个拥有科学背景的疫苗由此产生，巴斯德将荣誉归于詹纳，从此用疫苗来预防或医治疾病就被称为vaccination，中文翻译一般上把 vaccination 翻译为疫苗接种。

在詹纳种牛痘之前，东方人已有人痘接种的经验。人痘接种从天花病人的脓痂，萃取其物质后塞入鼻腔或是划入皮下，让未患过天花的人得到轻度感染，之后就对天花免疫。人痘接种技术从中国及中亚一带，沿着商业路线传到小亚细亚的奥斯曼帝国。英国的蒙塔古夫人（Lady Mary Wortley Montagu）随丈夫以大使夫人的身份住在君士坦丁堡附近，知悉当地人接种人痘以预防天花，后来在1721年将此引入英国。史书记载蒙塔古夫人是将人痘接种技术带回欧洲的人，从此天花在欧洲得以开始受到控制。

然而从1721年直到18世纪末的几十年间，人痘接种并非如今天多数医学历史故事里头般的一帆风顺。人痘接种，术语是Variolation，和疫苗接种Vaccination 不同，用来诱发人体对天花免疫力的病毒从患上天花的人身上提取，部分接种的人会感染严重天花而死亡，人痘接种也可能导致社区爆发天花流行。

反对接种大有人在

人痘接种在英国、美国及欧洲大陆都有拥护者，但反对接种的个人和团体也不少，除了宗教及个人自由选择的理由，并非完全没有医学上的根据。蒙塔古夫人在君士坦丁堡时为儿子接种人痘，但其女儿却等到后来回到英国才接种，原因是她在君士坦丁堡的奶妈还没出过天花，可见当时人痘接种后可能传染天花应是普遍的常识。詹纳的种牛痘技术出现之后，解决了人痘接种带有危险性的问题。虽然种牛痘初期也有不少人反对此措施，接下来的百多年基本上见证了种牛痘被广泛推行。

19世纪中到二战过后，许多国家都提升了城市建设、改善卫生及提高人民的营养摄取，这些改革加上种牛痘，急速减少天花个案。二战后，天花问题基本上只出现在非洲、亚洲和南美洲一些基本设施落后的国家。当世界卫生组织于1967年开始全球扑灭天花行动时，许多国家其实已经在很大的程度上摆脱了天花。1980年世界卫生组织宣布天花被扑灭，没有牛痘苗当然不可能成事，但其他并行的措施也一样重要。

近代用来种牛痘的疫苗中文翻译为牛痘苗，在医学术语里是 Vaccinia virus，其实并不是牛痘（牛痘病毒是 Cowpox virus，天花病毒是 Variola virus）。Vaccinia 病毒的起源依然是个谜，科学界相信它和牛痘病毒及天花病毒都是从同样的远祖演化出来的。牛痘苗何时开始从牛痘病毒变成 Vaccinia，迄今还无法从文献上找到证据。一般上中文刊物都将牛痘苗和牛痘病毒当成同一个病毒，然而科学界一般相信牛痘苗和詹纳当年从挤奶姑娘手上得到的牛痘病毒是不同的。

从人痘到牛痘接种，从大流行到被扑灭，现代医学总是将天花当作现代医学及疫苗接种的成功典范。然而如果悉心回顾及反思其历史，就会发现许多值得探讨的课题。

科学与否界限模糊

无论是人痘还是牛痘接种，当时医学界与科学界还未发展出细菌学，天花的发病、传染及致死机制根本不为人所知，许多当时的医学权威对天花各有看法及医疗之道。人痘和牛痘接种皆是纯粹经验主义，将传统庶民口耳相传的土方大胆在人类身上运用，直到后来因为医师的涉及和医药团体的认同，才突然成为“科学”。由此可见科学和不科学之间的界限其实模糊，即使到了今天现代医学还是往往以“没有科学理论的证实”这顶大帽子，将一些偏方打入十八层地狱，和“敌人”楚河汉界划分界限。

疫苗接种固然重要，然而历史上许多曾经让人闻风丧胆，后来逐渐退出舞台的大瘟疫其实并没有疫苗。中世纪杀人无数，改写欧洲历史的黑死病（鼠疫）就是例子。麻疯和梅毒都曾经在历史上呼风唤雨，后来沉静下来，也并不是因为疫苗而受到控制的，甚至在有效的抗生素出现之前这两个传染病已经不是人类主要的敌人。爱滋病30年后的今天依然没有疫苗，但感染已经不像当初那么广泛蔓延。

在我们胳膊上留下疤痕的卡介苗，并没有像种牛痘一样消灭结核杆菌，结核病今天依然是横行全球的白色瘟疫。即使有疫苗的疾病，例如流行性感冒，每年依然杀死很多病患。 2002年中国爆发严重急性呼吸系统综合症（SARS），短期内随着航空快速传遍全球，感染超过8000人，造成大约800人死亡，病情后来迅速受到控制也并非因为疫苗，现代全球公共卫生系统措施——包括快速诊断、隔离、监视及政府强硬介入干预，在此居功至伟。

可见，疫苗当然是现代医学卫生非常重要的一环，但疫苗不是万能的，在人类健康进步的里程碑里，其他因素也扮演重要角色。同样的，当我们面对社会部分人士反对接种疫苗，不应该简单的将他们归纳为宗教狂热的盲目或对科学冥顽无知的人群。

20世纪疫苗发展的高峰期，也并非完美无误，小儿麻痹症疫苗就曾经发生过被SV40病毒污染，估计2000万美国人及全球数以亿计的人在50年代注射了这个疫苗，侥幸的是20世纪末期的追踪及研究发现SV40病毒不会对人体有害。科学的本质就是可能会犯错，真科学和伪科学最重要的分别在于真科学会不断修正错误，而伪科学总是咬着一些不是事实的论点紧紧不放。

自由人权意识提高

18世纪的西方世界经过美国独立及法国大革命，自由及人权就成为人类社会的一部分。从人痘及牛痘接种开始，政府的控制和个人的权益就是一场永无休止的拉锯战，疫苗接种200多年来一直都是此争论的主角。

德国医师法兰克（Johann Peter Frankza）在1799年发表国家在公共卫生应该拥有警察权的概念（System einer vollständigen medicinischen Polizey/ A Complete System of Medical Policy），随着国族主义开始在欧洲崛起，人民的健康成为国家富强的重要资本，国家日渐有干预和介入人民健康的动机。这个时代同时崛起的自由及人权，难免和国家公共卫生的警察权起冲突。

1905年，一名神父在美国联邦法院挑战马萨诸塞州政府强制种牛痘的措施，结果美国法院以7票对2票的绝对优势，认为天花威胁整个社会的健康及安全，裁决个人权益必须让步给公共利益。此外，法官也裁定强制种牛痘并非打压人权，而是消灭天花的必要手段。此案首开先河，由法院裁决了国家在公共卫生里的警察权（police power）的法律地位。

这起Jacobson v Massachusetts 案件的影响并不只是瘟疫与接种而已。1927年，美国最高法院大法官小霍姆斯（Oliver Wendell Holmes Jr）在 Buck v Bell 一案引用接种疫苗的先例，裁定政府本着国家和社会的未来利益，有权为智障者施行强制绝育。在判决书里，小霍姆斯当时说“强制接种疫苗的理由，足以被引用来切掉此案件里当事人的输卵管。”

需考虑当代社会脉络

相信个人基本权利和自由主义的人，无法接受国家及权威的强制做法，认为此类干预是打压和侵权，也是专制的滑坡。担忧欧威尔（George Orwell）式的“老大哥在监视你”或傅柯（Michel Foucault）式“规训医学”的个人及团体，聚在一起同声共气抗议由国家及医学界主导的公共卫生措施，强调个人的隐私及对自己身体的自主权。

若我们用现代的眼光凝视历史事件，却不考虑当代社会的背景与脉络，很容易掉入傅柯的“大监禁”思维，认为一切都是国家和专业精英试图强硬控制个人身体的手段，随手拈来的例子是现代有些团体妖魔化百年前的精神病、麻疯及结核隔离院，认为纯粹是国家建立来控制社会及人民的阴谋，而不考虑当时或许的确有如此处理的现实需要。现代社会里，雨后春笋般建立起来的老人及失智病患看护院，其实可以拿来和当年的隔离院做比较和反思。

近年来在马来西亚拒绝疫苗的人开始增加，医学界对此事极其感冒，把矛头指向宗教狂热，谴责拒绝疫苗的家长不负责任。事实上，不愿接受疫苗的家长很多元，一些固然因为宗教因素，但许多此类家长并非无知的群体，他们受过高深教育，可以搜寻及阅读科学、医学和其他文献。他们反对疫苗的原因很多，包括认为疫苗无效、害怕副作用、相信回归自然而非通过疫苗、不认为这些疾病是严重威胁等等。此类家长往往和医师对质及提出他们的看法，多数固然在科学观点上不甚正确，然而许多医师都对他们的理由嗤之以鼻，不愿花时间与这些家长理性辩论。

我们需要注意一点，就是在现代社会，用疫苗来预防的传染病已经很少见，因此多数人不再感到威胁。在许多国家与社会，疫苗接受率最高的年代正是传染病施虐的年代，因此疫苗的好处当时是显而易见。今天多数人（包括医师）根本没亲眼看过小儿麻痹症或白喉症，面对不太可能出现的未来问题，网路上绘声绘影的疫苗副作用就成为父母的一大考量。

阴谋论总有极大市场

一个不能否认的事实是，现代医学经过了20世纪的高峰，越来越多人开始对现代医学的能力感到怀疑，不少人（包括马来西亚）也对国家及体制的信任开始动摇。如此背景之下，阴谋论总有极大的市场（例如医学体系和药厂勾结牟利），加上网络快速传播，人人都能畅所欲言，推波助澜一些似是而非兼用科学及医学术语装饰过的资讯（例如疫苗导致自闭，或疫苗里的微量水银危害健康），更是让疫苗成为现代父母怀疑及排斥的对象。

从人痘接种到疫苗接种的几百年来，个人权益及公共健康的冲突从来没有休战过，这不是一个用科学或医学新技术就可以解决的问题。许多时候，问题核心是因为对体制的不信任，造成对专业和权威的刻意敌视。除了疫苗与现代医学以外，抗拒国家提供公共教育的个人及团体也开始普遍。

医学与教育不是孤立的例子，例如瑞秋卡森（Rachel Carson）的拥护者已经在全球形成一股强劲的势力，竭尽所能对抗一切他们认为和环保相悖的事物，包括基改作物和核能等。悲哀的是，许多时候医学和科学界用来解决这个难题的办法是变得更加专制，用权威来打压异见，迫使问题进入恶性循环。

世界卫生组织当年成功扑灭天花的要诀是辨认及举报个案、隔离病患及对接触过的周围人士强制接种牛痘。21世纪的今天，如此措施明显有违隐私、移动自由及个人权益。当多数由现代疫苗来控制的传染病已经成为罕见病症，公共卫生的警察权在今天社会的角色是一个值得探讨及重新定位的课题。

疫苗导致自闭症之争议

使用棍子的权威家长主义在现代已经无法一手遮天，1998年于医学期刊《柳叶刀》 （The Lancet）发表麻疹、腮腺炎、德国麻疹三合一疫苗（MMR）会导致自闭症的威克菲尔医师（Andrew Wakefield），后来被证实论文有欺诈成分，导致行医资格被撤销。医学界使出严厉手段，但仍然无法阻止他在2016年执导了《Vaxxed》这部纪录片，改跑道成为导演宣扬其立场，而拥趸们依然铁杆般的支持他。

这部电影也在2016年掀起了大明星 Robert De Niro（他有一位自闭症的孩子）为反对 MMR 疫苗背书而和医学界推广疫苗的拉锯战。16世纪时培根（Francis Bacon）说过要获取真正的知识，需消除四类心灵偶像（Idola mentis），其中的市场及剧场偶像，正是导致人们预设立场，然后拼命搜寻、诠释及相信自己想要相信的资讯，最后成为无可救药的偏执狂。

历史已经无可置疑地证明，现代疫苗接种为人类带来好处多于坏处，然而历史无法保证今天和未来大众都会毫无保留地接受这个事实；历史也同样无法保证医学界会从过去的错误与自大学习及修正自己。如何不用权威及强制，要在现代社会推广有效及安全的疫苗，以及消除越来越多人对疫苗的不信任，才是一篇真正考验医学界及国家推行公共健康的大文章。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。