【无关养生】

能够永续的健保和医疗制度需解决两个问题，第一是融资，第二是支出。健康乃无价之宝，普遍上是社会共识，许多人认为不应该以金钱来衡量保健。然而在现实裡，我们依然还是需要回到经济理财的基本面，即收入和支出至少需要平衡，才能够继续经营下去。

即将宣布的2018年预算案，今年相信更多人聚焦于卫生部会得到多少拨款。这几年来卫生部的预算到底是增加还是减少，大家众说纷纭，议论纷纷。

无论拨款数额或比率，其实卫生部得到的预算逐年增加，但在许多人的印象裡，政府却每年在砍医疗服务拨款，反映现实和期望的落差，也道出医疗融资和支出的困境。

图表1：近年财政预算案的卫生部拨款

单位为10亿（RM）

医疗融资的两大类

医疗融资，简单的来说，就是钱该要从哪裡来。这个看来似乎简单不过的问题，近几年来却几乎把全世界的政府搞得焦头烂额。马来西亚医改也已经谈了好几年，但似乎还停留在只闻楼梯响的阶段。

现代国家的医疗融资可分成两大类，第一是人民一起出钱，分担社会的医疗费；第二就是人民自己负担本身的医疗费。马来西亚现在的医疗模式可说是双轨制，公立体系是由政府（人民的钱）分担国民的医疗费，私立医院则由人民自己负担本身的医疗费。

根据卫生部发布的全国健保账目报告，2015年的医疗健保总花费是526亿令吉，政府（大部分是卫生部）承担51%，病人自费佔了38%，而私人保险只给付8%的医药保健支出（2014年是6%）。

政府承担的部分基本上是财富重新分配和风险分担，而自费及私人保险部分则是个人承担及投资自己的健康照顾。需要很明确指出的是，虽然公费和自费在数额上看起来平分秋色，但公立医院承担的病人数量比私立医院多得很多，因此一床难求、拥挤、排期长和设备无法应付需求是个老问题，近年来则有恶化的趋势。

医疗开销快速增长

其实，马来西亚医疗的主要问题并非患寡，而是不均。我们的公立医院是跟随英国的贝弗里奇模式（The Beveridge Model），卫生部的拨款都是从国家一般税收而来。卫生部获得的拨款不够应付需求，无论朝野几乎是每个人的共识。

显而易见的，要增加卫生部的拨款，一是将其他部门“次要”的开销省下重新分配给卫生部，二是增加国家收入，卫生部就可在不影响其他部门的情形下获得更多拨款。

长远来看，我们的人口结构会改变，社会也会变老。医疗开销在先进国不断快速增长，老龄社会是个大因素。展望未来，由于医疗费用比经济增长快速，税收重新分配绝对只是杯水车薪，医疗融资是我们无法逃避的课题。英国和其他推行贝弗里奇模式国家的医疗困境，证明此融资方式无法天长地久，这也意味着医疗改革在马来西亚已经不是一个选项，而是一种必要。

既要马儿好，又要马儿不吃草是不切实际的期望。马来西亚现在算是个年轻的国家，还有大约十年就步入老龄社会。趁现在未雨绸缪，我们需要正视医疗改革。

医疗改革三种选择

首先，我们可以选择继续现在的双轨制，前提是必须有办法将公立医院的量和压力分流出去。要强化贝弗里奇模式，公立医疗系统需要更多资金，资金的来源是增加税收，而如何增加税收又不引起民怨则是一大政治考验。

私立医疗系统方面，除了需要控制医药费以减少病患的开支，也要为私立医疗市场设立有效的融资机制，才能将病患从公立系统分流出去。往好的一面看，我国的私人医疗保险还有很大的发展空间，卫生部不久前建议自愿医保计划也许就是正在朝自这一方面走。

值得一提的是，香港的医疗难题和马来西亚几乎一模一样，当地政府几年前就已经计划自愿医疗保险方案，却因为民间反弹而一波三折，到现在还是难产，可见此选择乃是知易行难。

第二，我们可以选择医疗大改革，转入全民健保的俾斯麦模式（The Bismarck Model）。全民健保模式需要强制纳保，在实施贝弗里奇模式多年的国家肯定引起强烈反弹，这也是香港政府一直不敢行动的最大原因之一。

全民健保模式肯定不是特效药，因为无论是老牌的德国、法国，还有后来的台湾其实也面对极大的医疗问题。但如果我们认为现有的公立和私立双轨医疗系统长久不可行，那麽全民健保肯定得以整合现有的医疗服务者（医院和诊所），或许也是唯一的选择。

第三，我们可以考虑新加坡的强制医疗储蓄方案。这无疑是有效的未雨绸缪、先苦后甜的模式，但也肯定引起民间大力反弹，尤其是在大众普遍上不信任执政者的年代。考虑到如今人民最大的埋怨是生活费高涨及钱不够用，再强制扣除所得来“帮忙”人民储蓄医药费，恐怕世上没有哪个当权者敢拍板做出这个决定。

理性剖析医疗问题

医疗融资问题是现代医疗系统裡最显而易见的问题，然而大多数人却选择不要看，也不敢坦白地承认这是没有特效药的难题。其实多数民众都明白事理，也不会有人认为医疗保健不重要，更很少人不认同社会应该分担疾病及医疗费用的风险。

没有任何一个人应该因病而贫或因贫而无法就医，这应该是天然的共识。在医疗问题的讨论里，也许我们有的是太多的吵闹喧哗及民粹，缺乏的是理性的剖析、讨论及寻求解决方案。

若我们还只是停留在认为谨慎支出就可以有钱解决医疗问题，或还沉醉在26亿可以像五饼二鱼般喂饱无限需求，那我们就永远无法踏出第一步正视和讨论医疗改革。

 

翁诗钻，毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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