精神障碍治疗路（上）：求医之荆

【今特写】深入挖掘你不得不知的事。

某日，加影政府医院某精神科诊所中，21岁年轻女孩不停地向医护人员说，“我只是压力太大，我没有病！我没有病！”

她叫艾莉莎（Alicia），来自双亲离异的家庭，自小独立坚毅，肩负家人的期待，成为家里第一个上大学的孩子。她念大学的学费和生活费，全靠奖学金和双手赚回来的钱。

2017年12月，韩国男团SHINee成员金钟铉烧炭自杀，艾莉莎才开始关注忧郁症。不过，性格乐天幽默的她，从未想过自己有天也会跟“这种病”挂钩。

直至两个月前，艾莉莎经营的微商结业，经济来源堪忧，加上受到学院同学的排挤，让她倍感压力。独中毕业的她，自小缺乏英语会话环境，一时难以适应大学的英语教学，结果不断遭到同学的嘲讽，嫌弃她英语表现不佳，还质疑她何来胆量来念广播系。

失意与压力排山倒海而来，终于把她压垮，自杀念头也开始缠绕着她。那段时间，她眼中的世界顿时成了灰色一片，“虽然我没有色盲，但是我觉得从我脑海看出去的景色都是灰色的……我可能没有勇气面对未来，没有信心可以走下去了。”

艾莉莎察觉自己不对劲后，通过社交平台认识了吉隆坡总教区精神健康事工（Archdiocesan Mental Health Ministry），并在那里接受每小时30令吉的心理辅导。

持续一个月后，心理辅导师（Counsellor）因辞职，而将她的案子转到学校的心理辅导中心。后来，学校辅导员见艾莉莎有忧郁倾向，又建议她到加影政府医院求医。

折腾的求医之路

于是，某个周五早晨，艾莉莎懵懵懂懂地前往医院。不料，医院却将她拒之门外，说她的案例无法直接受理，必须先到政府卫生诊所（klinik kesihatan），接受初步的精神评估与身体检查，确诊后才会发出推荐信，再回到医院来求诊。

同日，艾莉莎遂匆匆乘搭Grab从加影医院到附近的卫生诊所做初步检查。她发现诊所医生的态度草率了事，发给她的推荐信既没有签名也没有盖章。当她持着推荐信返回加影医院挂号后，院方复告信函格式不正确，所幸院方还是让她挂号，惟须一周后再回来就诊。

由于辅导已经中断，那一周或许是艾莉莎这辈子最漫长且难熬的一段日子。她忆述，“我真的忍不住，真的很辛苦。”期间，惟有致电生命专线疏解压力。好不容易过了一周，她再次到医院接受正式的精神测评。

这个测评约两小时，主要由一名临床心理师主导，另有一名精神科医生（psychiatrist）从旁协助。正是当天，艾莉莎被确诊患有忧郁症，医生随即开药给她，抑制她脑内的坏荷尔蒙再生，避免脑袋过度活跃。

除去就医程序颇令人折腾外，比起在私人医疗机构就诊，政府医院征收的费用确实非常廉价。就诊和取药的过程仅需5令吉，若获得学校开出的学生证明书，还可免费就医。

公私医疗费天渊之别

不过，到私人诊所就诊的“仓鼠”，每月药物费就要花掉300令吉左右，若加上看诊费，则达400至500令吉。换言之，仓鼠每年的医药费高达4000令吉，比政府医院的医药费高出80倍。而且这是病况稳定的一般预算，还不包括突发性情绪崩溃的医药费。

现年23岁的他，目前在吉隆坡十五碑闹市一带，担任旅游中介客服员。他年华正茂，每天出门都会穿长袖衣，然后脸施薄粉，悉心打扮。但是，身边友人几乎不知，在过去八年里，他每天要吃四种精神科药物，一旦停药，夜晚根本无法正常入眠。每次压力大时，还会心跳加速、手抖耳鸣，甚至短暂失明。

仓鼠自小是资优生，大学毕业时，以一级荣誉学士学位豁免学贷。八年前，他考初中评估考试（PMR）时，已连日无法入眠。他上的是下午班，傍晚6点放学后，仅休息一小时，便会温习功课至凌晨3点。隔天早上7点，又会爬起来继续念书。

其实，他早已把该读的书都读完了，但心中的焦虑使他无法控制自己，“我会一直逼自己读，一直读。像生活技能（课本）不是很厚吗？其实我读完了，我已经背完了，第几行第几句我都背完了，但是我睡不着。因为我觉得不够。”

仓鼠在学校排名全级第一，其次则是他的恋人。竞逐成绩表现的教育制度，让两人的关系紧张得不似校园偶像剧般甜蜜。他当年只知不能被同学追上，直至踏入考场前，突然情绪崩溃，无法自控地哭泣。

辅导老师见状后，即拨电联络仓鼠家人，妈妈当日带他富都某家精神科私人诊所求医。面对医生，他止不住哭泣，手心脚心冒汗如雨，犹如洗手未擦，连医生都感到讶异，从没见过如此能流汗的人。

最后，仓鼠被诊断为焦虑忧郁症，医生即发了12种药给他，早、午、晚分别吃四种，还吩咐他接下来连续三天都要回来复诊。尽管经过一番折腾，那却是仓鼠失眠以来，睡得最好的一晚。

后来的八年里，他的药量才慢慢减至如今的一天4颗；复诊密度也从原来的每日一次，到后来的每周一次、每月一次。投身职场后，他再也没有回去复诊，只是每月按时买药服用。

医生患者悬殊比例

与政府医院的情况相似，不是每个第一次到私人精神科诊所的人，都能够像仓鼠般幸运，可以在当天见到医生。一些较为知名的私人诊所，更是难以挂号求诊，有者一等就是好几个月。

不仅挂号需要等待，就连每次复诊也要等上好几个小时。根据《2016年大马人精神健康护理表现技术报告》，政府精神科医疗机构的理想等待看诊时间，以不超过90分钟为准。不过，仓鼠在私人诊所等待复诊的时间，远远超出这个标准，每次要花个2至3小时。

仓鼠上班后，并没有耗时间等待复诊的余裕，也间接地影响了他是否继续接受治疗的决定。况且，有的受访者还透露过，他们在私人诊所等待看诊的时间，最长记录可达5个小时。

我们对医生和患者比例悬殊的问题并不陌生。不过，精神科的医疗人力资源似乎更显严峻。根据世界卫生组织（WHO）的理想比例，是一名精神科医生对比5万人，而一些已发展国家已追上一名医生对比1万人的目标。

可是，根据马来西亚精神病学期刊（The Malaysian Journal of Psychiatry）一篇期刊论文显示，截至2018年全国精神科注册医生仅有410人，比例为1.27名医生，对比10万名人口。而且，截至2018年，临床心理师只有140人，大部分在私人医疗机构服务。

此外，期刊论文也提到，精神科医生多集中在吉隆坡或城市地区。例如，截至2018年，吉隆坡直辖区共有94人，而玻璃市仅得3人。换言之，大城市以外的患者面临精神科医疗资源匮乏的处境更为严峻。

近年，精神疾病患者的人数不断上涨，而且有愈趋年轻的现象。马来西亚精神疾病意识与支援协会（MIASA）更预言，精神疾病明年将会成为马来西亚人第二大健康威胁，仅次于心脏疾病。

四年前，隶属卫生部的公共卫生研究机构发表《2015年国民健康调查与发病率》相隔两年后，公共卫生研究机构针对212所国民学校的中学生，进行忧郁、焦虑和压力水平测试（DASS-21）。结果，在2万7497人当中，中学生的忧郁与焦虑发病率分别为18.3%和39.7%，各占5031人和1万零916人。

影响医疗照护品质

马来西亚精神健康协会副主席兼精神科医生黄章元（下图）就指出，许多发展中国家均面对精神科医生短缺的问题。加上近年来人们对精神障碍的认知逐渐提升，求医的需求也急剧上升。

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精神科医疗人员的不足，加上求医者的骤升，不只让患者要忍受漫长的等待煎熬，而且还会影响病患的治疗体验和素质。

精神障碍不似普通的发烧感冒或细菌感染，仅凭体检或样本抽检便能确诊。其临床特征涉及患者的意识和情绪，以及难以截然二分的身心理状态，因此精神科医生往往需要耐心聆听求诊者的倾诉，并通过观察和核对求诊者状况而诊断。

又如躁郁症（bipolar disorder）这种摆荡在忧郁与焦躁之间的精神障碍，患者初期易被误诊为重度忧郁症，因而需要医生与患者之间频密的沟通。如此的诊疗程序，时间即关键。长长的求诊名单必会影响诊疗过程的素质。

黄章元无奈地打个比喻，假设精神科医生每天只有10个小时，却有100人求诊，因此，每人仅分得区区6分钟。他无奈地说，“我们没有办法，有些东西我们需要牺牲。需要牺牲。意思说素质上、时间上，我们要牺牲一点。因为我们要把资源平分给更多的人。”

只有政府设精神病院

有次，在面子书某个忧郁症互助群组里，一位照护人发帖询问，巴生一带哪里有精神病院？他照顾的患者同时患有重度忧郁症和红斑狼疮，具有攻击倾向，故需要留院照护。那名患者当时人已在医院留医，惟该医院没有精神科病床，院方遂通知他们另找医院。

相对门诊治疗（outpatient care），留院治疗（inpatient care）为需要持续监测的严重精神障碍患者、精神病（Psychosis）患者或滥用药物者，提供24小时的留院护理。不过，马来西亚仅有部分政府医院设有精神病院。

一般情况下，患者需到政府医院的急救部门，即有医护人员接手处理，一令发帖者头疼的是，他无法在巴生一带觅得设有精神病院的政府医院。

根据卫生部的《2016年精神健康护理表现技术报告》，截至2015年年底，全马134家政府医院中，只有4家专门的精神病院。它们是霹雳乌鲁近打幸福医院（Hospital Bahagia Ulu Kinta）、柔佛新山柏迈医院（Hospital Permai）、沙巴亚庇阳武吉巴登精神病院（Hospital Mesra Bukit Padang）以及砂拉越古晋圣淘沙医院（Hospital Sentosa）。

除此之外，只有不过半的医院（50家）设有精神科和常驻精神科医生，其中34家提供专门的精神科病房和床位，其余16家仅提供门诊服务。整体而言，除了拥有专门精神病院的四个州属外，其他州属的每10万人口就只有15.2张病床。

私人医院意愿不高

另一方面，全国私人医院只有门诊，完全没有提供留院治疗服务。

马来西亚精神健康协会主席兼精神科医生安德鲁莫汉然（Andrew Mohanraj）解释，私人医院不提供精神科留院服务，其中原因包括马来西亚严谨的法律条文。

根据安德鲁，私人医院若要增设精神病院，必须遵守《2001年精神健康法》（Akta Kesihatan Mental）及《1971年私人医院法》（Akta Hospital Swasta）。而且，正如前文所述，他说，相关专业医护人员难寻，医疗器材昂贵，加上照护精神病患的恐惧和麻烦，也大大降低了私人医院提供相关服务的意愿。

安德鲁（见上图）接受电邮访问时说，“这也可能与收益性不高有关，因为精神病住院患者通常不需要太多的医疗程序，因此看起来没有收益。”如此一来，政府医院的精神科负担过重，患者挂号时间、等待看诊时间也更加漫长。

此外，他补充，目前，社区的基层医疗机构，也只有政府卫生诊所提供心理健康评估（Mental Health Screening）。这些卫生诊所大部分驻有家庭医学专家，他们具备精神障碍的初步评估意识与知识，故一些实由精神障碍引起，却极易被忽略的症状，如失眠、头疼等初步症状，都有可能老早在卫生诊所被侦察出来。

相反，私人全科诊却未能提供精神健康的初步评估，导致医生可能只是依据表面症状，而给予求诊者止痛药或改善失眠的药物，而未能将病患转荐到专业的诊所或医院接受治疗。安德鲁说，更为棘手的问题是， “即便医生知道，有时因为咨商与理解的过程非常耗时，故干脆告诉求诊者‘只是咳嗽感冒’并配药，那他们就可以结束诊疗。”

全民需要共承责任

不过，安德鲁和黄章元不约而同地表示，政府近年对精神健康议题越发关注，相关措施也有所增加，包括在医院与诊所外，增设社区精神健康中心（MENTARI）。

这些中心设在住宅区附近，除了提供精神健康测评，亦提供心理辅导以及精神科诊疗等服务，以解决政府医院人手不足的问题。

可是，关于精神障碍的数据搜集和研究报告，马来西亚目前还是相当匮乏。除了数据统计粗糙外，患者对医疗体系的回馈也几乎一片空白。这也连带影响了针对性措施的推广，更遑论精神复建服务的宣传。

黄章元提醒，精神障碍的治疗无法一昧仰赖医生与政府，需要各界共同分担精神健康照顾的责任，同时普及精神健康的相关知识，使民众的被动位置化为主动，让他们能自行观察与照护自己的精神健康。

可是，他说，发展中国家更着眼于经济成长，往往忽略了社区建设与民众的精神健康，一语道破了马来西亚目前的窘境，不但使精神障碍的各种初期症状无法获得及时的侦测，也让需要长期跟进的精神健康照护变得困难。

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【延伸阅读】

精神障碍治疗路（下）：痊愈之惑