【医疗】无关养生

2013年4月，百多位来自世界各地的血癌专家在血液学重点期刊《血液》（Bloood）联署发表文章 [注1] 主张，救命的药物是必需品，并非如毕加索名画或豪华游轮般的奢侈品。

联署的其一血癌权威——坎达吉安医师（Hagop Kantarjian）接受美国电视访问时总结，新肿瘤药物昂贵，不单不合理而且无法永续。他更直言，这种现象有违道德 [注2]。

此外，医学期刊《肿瘤》（Oncology）同年所刊载的另一篇论文，则探讨了“财务毒性” [注3] 这么一个新现象，即高昂药物费用引发的个人财务负担及危机。

癌症和肿瘤（这里统称肿瘤），不论什么原因，总是让人闻之丧胆。肿瘤是活在黑暗和羞愧世界里的，苏珊桑塔格（Susan Sontag）当年在《疾病的隐喻》里的描述，今天依然没有多大的改变。提起肿瘤，每个人联想到的就是痛楚和死亡。

现代医学这几十年来能够真正治愈的肿瘤其实不多，复加上副作用和许多从亲朋戚友听来的恐怖故事，导致多数病患皆不太愿意将自己的身体暴露于手术摘除、电疗及化疗之下以换取延长生命的可能。深切体会肿瘤治疗的不足，医学界一直都在追寻不动刀、不电疗及不化疗就可以治疗肿瘤的圣杯。

抗癌最成功案例：格列卫

肿瘤学里最著名的模范莫过于慢性粒性白血病（CML），这是第一个被发现因为特定染色体突变引发的肿瘤，也是首个不需要化疗或电疗就得以完全控制的肿瘤。以前患上CML就等于开始倒数人生，除了小部分适合进行骨髓移植的病患，其他病患平均上只能生存5年，是个必死无疑的绝症。

1999年，一个当初没人看好的小分子，在临床试验用于末期CML病患，发挥奇迹般的疗效。这个药丸锁定突变染色体产生的异常蛋白，没有化疗及电疗的霸道，即使是身体孱弱的病患也能够使用。两年后，这个新药物被美国药物与食品局批准上市，命名为格列卫（Glivec）。

这个当时没人知道到底疗效会有多好及能维持多久的口服药物，以每个月平均大约2200美元在全球上市出售，比当时用来治疗CML的药物贵二成。根据估算，倘若格列卫能够延长病患的寿命三年，制药厂可在两年后回本，然后接下来仍在专利期的销售就是盈利 [注4] 。

格列卫后来被证明是近代抗癌史上最成功的药物，超过八成持续吃药的病患十年后仍然良好的控制病情，基本上就像正常人一般的生活，不知情的人根本不知道他们患上的是十多年前无可救药的血液肿瘤。

价格三级跳带来沉重负担

从医学史来说，驯化CML是一宗典范转移，深远改变治癌的方式——从过去的穷追猛打，转向把肿瘤驯化成为慢性疾病。这十年来，格列卫和它的第二代同类药物是血癌医学会议和期刊的大明星，每个人都为这次成功热烈欢呼。

然而15年后，医师们才警觉这个空前成功的小药丸却把病患、家属，甚至社会及整个医疗系统推入沉重的财务牢笼。前述的联署医师当中，许多都曾参与格列卫的初期临床研究，与药厂合作证实这个橙色魔术药丸的效力，在推广药物的过程中居功至伟。但格列卫价格在美国从最初的每年3万美元，三级跳至2012年的每年9万2000美元高价，却让许多的美国权威血癌医师瞠目结舌。

他们如今赫然发现，除了控制病人的健康和疾病，谁来买单更是一个极为重要的课题，足以左右现代医疗模式的永续经营。

在马来西亚，格列卫的市价平均是一年10万令吉。这个价钱显然是多数人所无法负担的，即使拥有医疗保单，也没有多少人的保额能达到这个数目，更遑论要长年服食。

所幸，某个格列卫药厂与非政府组织基金会合作，推出全球药物援助计划，给部分国家提供津贴价格。此计划估计让全球大约4万名CML病患顺利取得药物（占全球CML病患的3%） [注5] 。而马来西亚凑巧也是受惠国之一，多数病患才得以顺利取得治疗。截至2014年底，马来西亚有超过1000名病患长期使用格列卫或是其第二代药物，若以市价估算，至少是每年消耗马币1亿令吉。根据专家估计，全球CML病患七成无法负担这个疗效极高的药丸，只能眼睁睁望着无法负担的药物而等待死亡。

其他抗癌药物价格亦跟进

CML诚然空前成功，然而它却是个孤立的例子，至今还没有其他肿瘤的治疗能够重演这种成就。但不幸的是，其他肿瘤的药物，尽管疗效远逊于CML，他们的新药定价方案却追随格列卫的模式。2012年在美国被批准上市的13种肿瘤药物，就有12种每年要价超过10万美元 [注6] 。

虽然其他肿瘤药物不若格列卫般需要长期服用，但由于病患人数众多，累积金额也是天文数字。CML是个罕见的癌症，只占肿瘤疾病的0.1至0.3%；相反地，每年被诊断出的肺癌和乳癌病患，分别约是CML的40倍，由此推算，需要维持常见肿瘤治疗的费用非常庞大，有趋势显示会越来越多人无法负担医疗费。

许多美国人没钱购买医疗保险，患癌对他们来说就等于等死。英国这个传统上人民不需要担心医疗费用的国家，健保局已开始打算将40多种昂贵的治癌药物从受保药单中除名 [注7] ，换言之，病患未来要自掏腰包来购买这些药物。另一个传统上医疗保障满分的国家——澳洲，最近出现一名女子上网拍卖子宫筹钱，帮助友人购买治疗乳癌的药物 [注8] 。在马来西亚，筹募医疗费的新闻更不断地在传统和电子社交媒体上出现。

开发最大功臣参与联署

每个人总有病倒的时刻，随着人均寿命延长、众多传染病可被治愈以及非传染病如心脏病获更好的控制，可以预见越来越多人会活得更久，直到患上肿瘤。有些统计估计每3个人中，最终会有1人患上某种肿瘤。随着科学研究和医疗进步，倘若更多肿瘤可以像CML一样被驯化，医疗费用就会成为最大的瓶颈和副作用。

当药物负担和供给无法追上急速成长的肿瘤病患人数，医疗费用会不会形成一个新的马尔萨斯陷阱，我们会不会被自己的成功淹没？但愿未来会再次证明我们今天的忧患和当年马尔萨斯（Thomas Malthus）的预言都是建立在杞人忧天和不切实际的数据上，加上社会和科技的调整，灾难最终不会发生。

回到前述的联署文章，开发格列卫的最大功臣——布莱恩德鲁克（Brian Drucker）也在作者行列当中。当初若非德鲁克的坚持，让药厂勉强同意继续研究，这次肿瘤治疗最大的成功案例不会发生，药厂也不会获得一只下金蛋的母鸡。

但20年后的今天，德鲁克无奈的看着他的心血结晶，只能是7成CML病患高不可攀的奢侈品，使他们在无奈和绝望下等待死亡的降临。或许这些精英医师终于觉悟，有效药物的首要前提是可负担及可永续的问题。

今天医学开发新疗法、新科技和新药物的流程，都是根据资本主义的市场模式，以利润为主要考虑。这个模式有好也有坏，或许现在是时候大家暂时放下对科技及药物创新和突破的热忱，坐下来重新考虑未来的现代医疗模式和研究要如何前进。毕竟让病患拥有治病药物，尤其攸关生死的关键药物，才是医疗保健系统的首要宗旨。

驯兽利器触发经济海啸

苏珊桑塔格2003年患上骨髓增生异常综合症，于2004年进行骨髓移植失败后死亡。她的儿子后来在《纽约时报》写了一篇文章《疾病不只是隐喻》 [注9]，文中描述这位著名作家因为繁文缛节，无法得到国家和私人医疗保险同意付费，必须自讨腰包至少30万美元来医病。我们不知道她生前的财务状况，但想必大多数美国人的经济情况不会比苏珊桑塔格更好，根本无法自费医病。

10年后的今天，医药费肯定比更加昂贵，然而全球的健保制度并没变得更加有效或亲善病患。包括马来西亚的世界多数地区，昂贵的医药费把病患根据社会阶级泾渭分明地二分，少数人得到所有医药治疗，包括他们所不需要的，但另一大群人却连最基本的健康照顾都负担不起。

我们因为驯化了CML这头猛兽而沾沾自喜，雄心勃勃的想要一举驯化所有恶性肿瘤，可却没有思考过，最终或因为驯兽利器本身，陷入倾家荡产的穷途末路。不管世界哪个角落，也不论哪个国家，哪种健保制度，都难逃这种药物高价所掀起的无情海啸。这么一大笔的医药费，到底最后谁应该买单？

回到我们这片土地，消费税即将来临，而且大马将加入的泛太平洋伙伴关系协议 （TPPA）将大幅延长昂贵药物专利期 [注10] ，除了肿瘤治疗这只越来越庞大的医药费怪兽，其他病痛的医疗照顾也会给人民带来异常沉重的负担。这些胃口奇大的经济怪兽，不管是自费、公费还是健保机制，总得有人付账。我们准备好了吗？我们又能够有所准备吗？

注释：

1. 见May 30, 2013; Blood: 121 (22).

2. 网路资料参见 这里 。

3. 网路资料参见 这里 。

4. 见Vasella D. Magic Cancer Bullet: How a Tiny Orange Pill Is Rewriting Medical History.

5. 见May 30, 2013; Blood: 121 (22).

6. 见Nov 15, 2013; Cancer:3900-3902

7. 网路资料参见 这里 。

8. 网路资料参见 这里 。

9. 网路资料参见 这里 。

10. 网路资料参见 这里 。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。