公立医疗薪资刍议：从撤津贴谈起
【无关养生】
2019年岁末公共服务局发出指南，宣布撤除2020年开始新聘请之公务员的 BIPK （Bayaran Insentif Perkhidmatan Kritikal/Critical Allowance，中文媒体多数翻译成关键服务津贴） 。
消息传出后，在社交和网络媒体掀起了舆论，绝大多数都反对撤除医务人员（医师、牙医、药剂师及护士）的BIPK。后来内阁在 2020年1月9日议决搁置此措施，并宣布将于年尾再检讨 BIPK 的去留 。
各方对津贴诠释不一
其实除了卫生部人员以外，还有多达廿多个领域的公务员也将被撤掉BIPK（医师、牙医及药剂师的BIPK为750令吉，护士的BIPK是基薪的15%，其他领域则是基薪的5-10%）。相较于卫生服务领域，舆论似乎不太关心这些公务员的“福利”。
在这课题里，公共服务局和医药人员/公众显然对于critical这个字眼有迥异的叙述。公共服务局的诠释是“严重短缺”，1992年引入BIPK的原因是为了填补人员短缺的领域 ，但多数公众及卫生领域对这个字眼的诠释是“至关紧要”，即卫生服务是拯救生命的重要领域 。
无论何种诠释较为有意义，在吵吵嚷嚷中，有两个相互关联的重点没有讨论，首先是医务人员合理的薪金数额（这涉及人力资源该佔据卫生服务多少预算），第二则是医药融资的难题需要如何解决。
【无关养生】
2019年岁末公共服务局发出指南，宣布撤除2020年开始新聘请之公务员的 BIPK （Bayaran Insentif Perkhidmatan Kritikal/Critical Allowance，中文媒体多数翻译成关键服务津贴） 。
消息传出后，在社交和网络媒体掀起了舆论，绝大多数都反对撤除医务人员（医师、牙医、药剂师及护士）的BIPK。后来内阁在 2020年1月9日议决搁置此措施，并宣布将于年尾再检讨 BIPK 的去留 。
各方对津贴诠释不一
其实除了卫生部人员以外，还有多达廿多个领域的公务员也将被撤掉BIPK（医师、牙医及药剂师的BIPK为750令吉，护士的BIPK是基薪的15%，其他领域则是基薪的5-10%）。相较于卫生服务领域，舆论似乎不太关心这些公务员的“福利”。
在这课题里，公共服务局和医药人员/公众显然对于critical这个字眼有迥异的叙述。公共服务局的诠释是“严重短缺”，1992年引入BIPK的原因是为了填补人员短缺的领域 ，但多数公众及卫生领域对这个字眼的诠释是“至关紧要”，即卫生服务是拯救生命的重要领域 。
无论何种诠释较为有意义，在吵吵嚷嚷中，有两个相互关联的重点没有讨论，首先是医务人员合理的薪金数额（这涉及人力资源该佔据卫生服务多少预算），第二则是医药融资的难题需要如何解决。
医疗资源分配比例
公立医疗服务的人力资源委任，是在公共服务局的管辖之下。医学生毕业后加入卫生部成为实习医师（House Officer），其级别是 UD41。这和其他持有大学学位的公务员一样，都是从级别 41 开始（隶属管理和专业组群，Kumpulan Pengurusan dan Profesional)，不同的是每个部门的代号有别（例如卫生部是U，教育部是 D），起薪和津贴也有别。UD41起薪为2947令吉，而DG41（教师）起薪为2188 令吉。
轴心问题是，医师理应获得多少薪水？和其他大学毕业生相比，医师在公共服务局里的起薪最高，也比在私人界多数其他领域的大学毕业生的起薪高（私立医疗界没有实习医师）。
因此，问题不是医师比其他业界的毕业生薪水低，而是多数人普遍认为医师应该获得比现今更好的待遇，但迄今似乎还没有人提出新医师合理薪金之数额（在一线城市就职的首年实习医师，基薪加上津贴，包括BIPK，所获得的每月总收入是 5197 令吉）。
卫生部2020年的预算里，代码10000（支付薪金及固定津贴）款额为165亿令吉，佔了行政开销的59% （2020财政预算案，第15页）。事实上人力资源的支出不只是这些，代码20000包括支付人员的出差费用，而代码40000则用来支付退休金、服务金及累计假期奖掖金。单是代码10000和40000 的总额就佔了行政开销的61%，也就是说，卫生部行政花费的每100令吉，至少61令吉是用来维持人力资源。
根据公共服务局的文告，BIPK在2020年的总支出将是10亿5000万令吉，有网站引述不愿具名的内幕消息，这其中九成是支付给卫生部人员。公共服务局在 2019年12月批准卫生部增加 1万675个正式职位，羊毛最后还是要出自羊身上，这意味着卫生部花在人力资源的费用比重将会逐年增加。
医疗人力资源严重不均
人力资源无疑是医疗体系最重要的部分，然而我们必须坦承事实，即真正重要的是经验及品质，而非只是人数。更重要的是，卫生部留不住的主要是拥有足够临床经验的资深专科医生。
最近在电台访谈中，有医学界评论人分析马来西亚的医师分布。马来西亚有大约1万2000名专科医师，虽然六成是在公立医疗体系，但若只看超过50岁的医师，有九成是在私立医疗体系就职（访谈的第 24 分钟）。
马来西亚的医疗体系人力资源并不真正患寡而是患严重不均，不均于大医院和小医院之间的人力分布，不均于公立和私立医疗体系之间的病患负荷量分佈以及资深专科医师分布 。
现代医疗作业自廿世纪末叶开始革命性变化，科技崛起让诊断及治疗疾病倾向于客观，导致医生的主观判断逐渐不再是决定要素。医院和医疗设备成为医治重症的主场，意味着医疗预算需要投入更多的资源来提升及保养高科技设施。
进入廿一世纪，药物，例如癌症药物转入高端标靶及免疫疗法，各种因素导致价格大幅度快速上涨。药物虽还未成为医疗支出的最大项目，但其成长率却是大大领先诸多医疗领域 。
回到更基本的问题，在现代医学作业里，医疗融资其实就是医疗体系的根本。从前从前无法及早诊断末期病，今天的要求是用高科技诊断未病，再赋予预防性治疗。从前束手无策的重症，今天有许多治疗方桉可以试用。
从前必死无疑的生命，今天能够利用各种医疗技术来延长（虽然不知如此生命是否具有意义）。这一切的可能，需要投入巨大的资源，这就是医疗融资的主要问题，钱从哪里来？
资源总有上限，每个医疗板块都竞相需要投入大笔预算，我们不得不考虑机会成本。顺得哥情失嫂意，把钱投入人力资源，硬体维持就难免捉襟见肘，反之亦然。要把医疗融资这块大饼扩大，社会就得准备投入更多的资源，也就是增加缴纳的税额，这肯定是受到大众诅咒的措施 。
公立医疗融资改革
众多团体怜悯医师的收入将减少，纷纷反对撤除 BIPK，但就是没有人要讨论这个市侩的课题，即钱要从哪里来。马来西亚的公立医疗系统的医疗融资需不需要改革？如无需改革，那么如何再分配现有的资源？若答案是需要，那要如何着手改革？这其实才是所有问题的根本。
医疗改革若有必要，小补小修无法真正解决问题。公众若要马儿好，就必须准备提供足够的粮草。资源是健全体系的基本，而资源最终来自社会。医疗未来路，是需要全民讨论，以达致社会每个群体最大公约数的课题。
这个专栏讨论了医疗融资和改革好几年，依然没有足够的认知来建议最好的方案 。与此同时，虽然医疗课题逐渐受到社会和媒体关注，却也没看见任何一方提出具体的全面建议。
一年很快将会过去，把问题暂时扫入地毯下，到时候我们依然停留在争执BIPK该不该继续。我个人的看法是，如今每年有至少六千名医学院毕业生挣破头要填补卫生部僧多粥少的空缺，表示 BIPK已经完成其历史任务，是时候该从舞台退下。
倘若每个人都觉得公立医院医护人员的薪水不应被“削减”，那我们不该继续让 BIPK 从后门来维持医护人员的酬劳，而是需要回到政策上，名正言顺的增加基薪，或另立一个特别津贴来达到此目的。
“高薪养医”的几个问题
公立医疗体系若要“高薪养医”，到最后纳税人依然还是其资金的承担者。关于以提高薪水来留住公立医疗体系的人力资源，个人有以下几点看法：
1. 医师领取高薪就必须担当相对的社会责任，包括因为表现无法达标而被解僱。
2. 公立医疗体系人力资源最大的隐忧是无法留住资深专科医师，倘若高薪养医是必要措施，那么高薪如何定义，又由谁定义？公立医疗体系的薪水肯定无法追上私立医疗体系，那么在公立医院引入一点市场机制能否将两者间的距离拉近？但市场模式又是否会摧毁公立医疗体系的社会正义及人人平等的精神？
3. 在公立医疗体系推行高薪养医，我们是否需要检讨现的按月计酬模式？毕竟按月计酬带来的，是做多做少皆一样多收入的风险，是养成颟顸不振的肥沃养分。然而转入其他模式如按件计酬或按病计酬，也都有他们相对的道德风险。
4. 这次的争议或许正是一个契机，让我们可以严肃探讨将公立卫生服务从公共服务局脱离出来，成立公共卫生服务委员会，得以更灵活及更有弹性的管理人力资源。
5. 更重要的是，我们也许也可以藉这个因为各方对 critical 这个字眼不同诠释而引起争论的机会，深思“critical”这个词在现代医学里的意义，因为我们如今来到一个分水岭，医疗费用及消耗消耗已经来到难以负担和永续的临界点 。
现代医疗需要回到初衷，反思我们存在的意义及使命，进而思考未来要如何永续，也许才是现代医疗体系最Critical的课题 ，而这需要现代医疗体系发自内部的反思及改革，但大概也恰恰是最难的一环。
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十三个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
本文内容是作者个人观点，不代表《当今大马》立场。
