瘟疫一周年：被遗忘的社会医学
【无关养生】
2019冠状病毒全球大流行转眼就一周年，多国还在和第二及第三波疫情苦苦纠缠。即将步入新一年，世界把希望放在不断释出好消息的疫苗开发和研究报告。
截至11月29日，有55个疫苗在人体试验阶段，其中13个处於第三期临床试验，另有80多个用动物做早期实验。中国、俄罗斯和阿联酋更是已在特定社区为人民注射2019冠病疫苗。
2019冠病开创抗疫新局面，分子生物技术一早分析出病毒基因组，全球各大实验室得以迅速制造试剂，也能用分子生物科技设计和制造疫苗。
最近当红的两大疫苗（分别由Moderna和Pfizer研发）都是以病毒mRNA注射入人体后制造病毒部分蛋白质，再由人体免疫系统产生抗体，藉以预防感染2019冠状病毒。
【无关养生】
2019冠状病毒全球大流行转眼就一周年，多国还在和第二及第三波疫情苦苦纠缠。即将步入新一年，世界把希望放在不断释出好消息的疫苗开发和研究报告。
截至11月29日，有55个疫苗在人体试验阶段，其中13个处於第三期临床试验，另有80多个用动物做早期实验。中国、俄罗斯和阿联酋更是已在特定社区为人民注射2019冠病疫苗。
2019冠病开创抗疫新局面，分子生物技术一早分析出病毒基因组，全球各大实验室得以迅速制造试剂，也能用分子生物科技设计和制造疫苗。
最近当红的两大疫苗（分别由Moderna和Pfizer研发）都是以病毒mRNA注射入人体后制造病毒部分蛋白质，再由人体免疫系统产生抗体，藉以预防感染2019冠状病毒。
主流生物医学模式作业
这两家公司的早期人体试验数据 （3月和5月），分别在11月及10月于同侪审查重点医学期刊发表，而第三期大型人体实验已在7月开始推行。今年11月，两家药厂各自宣布第三期临床试验取得重大成功，但消息只通过大众媒体发布，科学界同行没有完整报告和数据可审查。
迄今我们从媒体得知的是，这两项疫苗的“巨大成功“数据其实只分别来自95和164个人，在此出现了一层隐忧，就是科学和数据在商业模式下彷彿成为秘密。
即使疫苗成效的数据不透明，多个国家依然迫不及待海量订购疫苗。这就是现代生物医学模式的主流作业方式，即找出致病微生物，目标瞄得越準越好（这里针对病毒的基因），垂直而下以特效药 （疫苗），把2019冠状病毒赶尽杀绝。这依然是现代对抗瘟疫的主流做法。
在等待和寄望2019冠状病毒疫苗这个神奇子弹很快就能把世界恢復到从前之际，让我们回去历史现场，看看是否可以从过往的经验中获得启发。
形成瘟疫的两大观点
首先当然是十四世纪蹂躏欧洲的黑死病，这场大瘟疫留给后人的遗產就是隔离方法。后来廿世纪初黑死病在中国东北大流行，也同样用风行雷厉的隔离手段控制病情。2019冠病大瘟疫，封城 （也就是隔离）成为许多人民的共同记忆，多地强制人民戴口罩，也让伍连德的名字不断重新提起。
把时间拉到一百五十年前，那时候西方社会对瘟疫的看法可分成两大派。
当时主流的看法是，瘟疫等疾病的原因是瘴气，而瘴气主要来自恶臭及骯脏的环境。这个理论称為秽污论 （Filth theory），是十九世纪欧洲霍乱大流行时，巴黎和伦敦的知识分子及政治人物的主流思想。这一派是“卫生派”，强调立法净化城市，形成社会卫生运动 （Social hygiene movement）。
卫生派的代表人物是英国的查德威克 （Edwin Chadwick），他们是社会精英，大多数是边沁（Jeremy Bentham）和马尔萨斯 （Thomas Robert Malthus） 的信徒。卫生派在政府里掌权，查德威克发布一份报告后，伦敦在1848年通过公共卫生法令，政府的权力扩及民众私人空间。
1848年，欧洲大陆处处爆发生革命，社会精英认为底层人民的生活环境秽污，不懂照顾卫生，除了制造瘴气导致瘟疫，他们更是随时会革命的危险阶级。当时英国处於工业革命时代，大量乡民迁居城市贫民窟，居住环境恶劣拥挤，狄更斯（Charles Dickens） 就是以此为其小说背景。
英国成立伦敦公共卫生局和通过卫生法令之前，律师查德威克负责起草英国的《新济贫法》，本著马尔萨斯的 “扶助穷人会带来长期坏处“理论，精英基本上是要把城市弱势群体从城市里铲除或隔离。
伦敦重新规划城市，发展下水道，提供净水及处理排泄物和垃圾。欧陆的巴黎在镇压1848年革命后，进入所谓的豪斯曼巴黎大改造时代 （Haussmann's renovation of Paris），其精神也和查德威克的卫生派看法差不多，即改建城市、除掉秽污和瘴气以减少瘟疫，同时也除掉城市里的危险阶级（穷人）。
传染派采纳微生物致病论
当时另有一学派相信瘟疫和瘴气无关，而是由一些物质传播引起的。随著技术进步，磨镜片的匠人生产更好的显微镜，加上法国和德国医学派的崛起 （注重病理学和实验室医学），巴斯德 （Louis Pasteur） 和科霍 （Robert Koch） 得以发现细菌，成为自十九世纪后半叶崛起的传染派（Contagionism）。
这一派的人马主要是医师 （虽然巴斯德不是），他们相信微生物致病理论 （Germ theory of disease）。传染派在实验室证明其理论，更在十九世纪末开始发展出各种疫苗 （之前只有种牛痘）。二战后是抗生素黄金时代，其治疗传染病的效果更是立竿见影，成为现代医疗最大的革命之一，微生物致病理论因此成为主流。
今天的现代医学主要是传染派的传人，特效药 （抗生素和其他对抗病毒等微生物药物） 和疫苗是传染学派的左右护法。今天，我们依然把控制2019冠病瘟疫的最大希望投注在这两个法宝上。
瘟疫时贫民移工遭苛待
卫生派关於瘟疫的理论固然错误，但他们的做法，如净化城市、提供净水、建造下水道、控制垃圾等等，却异常有效地拯救无数生命。净水供应和下水道设计可以减少城市的秽污，但那些瘟疫最主要的受害者，也就是贫民窟的穷人都到哪里去了？答案是当局驱逐他们到城市外围，或把贫民窟和社会其他社群隔离开来，任由他们自生自灭。
社会卫生运动运动成就非凡，但靠的是严酷无情的法令和手段。马尔萨斯理论成为这些社会精英的理论根据，无情地扫荡穷人及社会边缘人，间接导致不少弱势群体提早死亡。今天瘟疫蔓延时，现代社会对待弱势贫民和移工的方式，其实就是当年伦敦巴黎社会卫生运动的翻版。
无法应对微生物演化
传染派则对个人健康非常有效，特效药可以药到病除，疫苗可以避免未来大瘟疫。只是二十世纪抗生素和疫苗的非凡成就冲昏医师的脑袋 （那时候公共卫生的掌权者已从像查德威克那样的律师换成科霍那样的医师），忘了生物演化学早已预测新兴微生物会不断演化出来，带来一波又一波的新瘟疫。
特效药最大的问题，就是只要微生物演化出新特质，药物和疫苗就会失效。现代化约生物医学以垂直 （Vertical） 手段来聚焦在特定病原，微生物的不断演化就是传染派的最大罩门。
社会派认为医药无法脱离社会
其实在十九世纪还有另一个学派，就是社会医学派 （Social medicine）。社会医学派坚信政治和社会无法分开，卫生和医学只是整个政治的一部份。要医治人民，就要先治疗社会。
他们提倡的作业有提供净水、建设下水道等等，但除了这些之外，还大力提倡为弱势群体提供教育、脱贫、赋权、消除不平等。
社会医学派的代表人物是德国的菲尔考 （Rudolf Virchow），1848年他就发表一份报告，认为瘟疫的核心问题是饥荒、无知及奴役，流行病的最终起因就是社会的多重匮乏。他认为每个人都有权利健康地活下去，而这是国家无可旁贷的责任。
社会医学派认为医药无法脱离社会，医治疾病无法不通过社会改革来达成。而社会改革应该全民参与，改革不是任由精英由上而下强硬推行那些和地方上水土不服的政策，由下而上的民主参与才是最重要的成功因素。
有效的民主带来的解药将是财富、教育及自由，那是脱离饥荒、无知及奴役的唯一途径，也是避免未来瘟疫的最佳方案。
因此，菲尔考参与1848年的德国革命，站在人民和自由派那一边。革命失败后他加入政坛，长期和俾斯麦 （Bismarck） 的保守派精英对著干。菲尔考长期担任柏林市议员，大力推动柏林的卫生硬体改革，但政治上他敌不过俾斯麦的保守派，结果人民依然无法获得完全解放，社会医学也被边缘化，更被后来崛起的传染派光芒掩盖。
现代瘟疫拉大贫富悬殊
传染派和微生物学的治疗效果威力强大，结果现代医学教育和作业的重点就沿著其做法，找出特定病因，再找一个特效药。卫生派的做法逐渐退出医学教育和医师工作范围，由公共卫生官接管。
社会医学派的观点更是几乎完全被遗忘，二战后美国和苏联冷战，社会医学 （Social Medicine） 在美国更被误认是社会化 （主义） 医学 （Socialized Medicine），更变成一种禁忌。
微生物致病理论兴起一百年后，证据和数据显示垂直手法虽然对一种疾病有时效，但还是无法改善很多人的整体健康状态。新兴传染病从不间断，科学界无法追上微生物的步伐，面对新兴传染病时束手无策。
同时商业模式的入侵，成就了所谓的医疗產业复合体 （Medical-Industry Complex），用者付费在很多社会成为新常态，但社会里有太多负担不起药物的人，而近年来新药物尤其昂贵，因此现代瘟疫的一大特色就是把社会的贫富悬殊距离越拉越大。
社会医学派 （及卫生派） 的水平手法，也就是不聚焦於单种疾病，而是改善社会环境，用“水涨船高”的理念，把大部分人民的整体健康水平提升。但卫生派的马尔萨斯理念模式主要服务社会中上阶层，把贫穷、教育和就业的挑战当作是个人问题，也就和现代生物医学一样有著贫富悬殊扩大的倾向。
如果弱势群体越贫穷和越匮乏，瘟疫大流行的可能性就越高，传染派和卫生派的做法其实无法改善及解决长远问题，最终社会制造的只是路有冻死骨，更有朱门酒肉臭。
瘟疫其实也是社会问题
传染派和现代医学的成就无可置喙，肯定是这一百年挽救最多人命的科学手段之一。这里完全没有否认现代医学的重要，但要点出的是我们往往因为这个非凡的成就，而忘了疾病并不只是致病原和宿主而已。
瘟疫等绝大多数疾病，是实实在在的社会问题，而不只是单纯的生物医学问题。要有效抗疫，最主要的成功因素是提升整体社会硬体设备以及人民的 “软体準备“。
政府要封城和隔离，决定因素是国家及个人的经济耐受能力。政府要人民保持社交距离，住所和工作环境就要有够大和通风的空间。政府要人民勤洗手，社区就要有自来净水设备。政府要人民戴口罩，每个人就要有可以购买及替换素质良好口罩的经济能力。
人民的“软体设备“ 更是现代社会成抗疫的要素。在新兴瘟疫之前，资讯瞬间千变万化，政府也不断的释放新指示和新指南，倘若国民大半无法明白资讯，又要如何合作抗疫？人民若有良好教育水平，也可自动由下而上配合国家抗疫。
更重要的是，良好教育能让人民监督国家的抗疫措施，可以及时指正无效或不公的政策，更可以因为了解疫情而不会过度慌张及恐惧。当大多数人民没有被不理性的恐惧笼罩，他们就可以预防当局以防疫之名祭出的不合情理措施，以及不让执法人员以抗疫为名实施滥权。
警惕以卫生之名滥权
瘟疫历史里，卫生派的手段是政治和政策，传染派的手段是医学和药物，但两派最核心的本质其实是权力，一派通过法律获得权力，另一派通过科学获得权力。
政府有法令，医师有资讯，权力天秤不对称，普罗大众往往只能逆来顺受，成为瘟疫最大的受害者。弱势者如低收入人士、单亲家长；社会边缘人如跨性别及同性恋者；以及在扣留所里的罪犯以及外国劳工等等，更是直接和间接受到最大的冲击。
远在美国和英国，弱势群体如黑人的死亡率比主流群体高的很多，虽然大家都是受到同样一个病毒感染。近在马来西亚，沙巴的死亡率比全国高得很多，虽然都是活在同一个国家，其实社会医学派早在150年前便已经预测了匮乏 （国家、社区、人民） 才是瘟疫和死亡的最终和最大原因。
若是拥有权力的精英可以把公共卫生法令化为无所不能的魔杖，执法者可以随心所欲在人民的无知和恐惧下滥权，教育人民就变成搬石头砸自己双脚的蠢事，因此社会医学被边缘化，无法重见天日也就在预料之内了。
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十三个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
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