防疫医疗崩溃省思
【无关养生】
步入2021 年 7 月，马来西亚的2019冠状病毒感染确诊个案节节上升，新增病例自 13 日破万后就一直居高不下，7月最后一天更是录得了将近1万8000宗。
这段期间雪隆地区的灾情最严重，需要氧气辅助及重症病房照护的病患人数陡增，仰赖呼吸器的肺炎案例也不断飙升，造成雪隆的隔离中心及医院大爆满，冠病患者一床难求成为7月的常态。
政府在 7 月 8 日成立大巴生谷特工队（GKVTF, Greater Klang Valley Task Force），由卫生部副总监张志强医生领衔，专门应付这场来势汹汹的疫情。
【无关养生】
步入2021 年 7 月，马来西亚的2019冠状病毒感染确诊个案节节上升，新增病例自 13 日破万后就一直居高不下，7月最后一天更是录得了将近1万8000宗。
这段期间雪隆地区的灾情最严重，需要氧气辅助及重症病房照护的病患人数陡增，仰赖呼吸器的肺炎案例也不断飙升，造成雪隆的隔离中心及医院大爆满，冠病患者一床难求成为7月的常态。
政府在 7 月 8 日成立大巴生谷特工队（GKVTF, Greater Klang Valley Task Force），由卫生部副总监张志强医生领衔，专门应付这场来势汹汹的疫情。
主攻健康课题的网络媒体《 Code blue》 在 7 月 13 日报导，张志强说 GKVTF 当时尚在讨论要把雪隆的抗疫策略定位围堵（containment）或减灾（mitigation）。
7 月 28 日，张志强撰文阐明特工队在巴生谷的抗疫策略，正式从围堵转换成减灾。
本专栏去年 3 月的文章曾提到，当围堵 （containment）已经不再有效，抗疫就要进入减灾 （mitigation）阶段。再次强调，减灾并非逃避责任，而是转移目标，减少资源错置，把瘟疫带来的巨大灾难减到最低。
伴随着确诊案例增高的是，医院需要收治入院治疗的病患大量增加，重症病房和呼吸器的使用率也不断攀升，更令人关注的是，冠病病毒致死的案列也来到新高峰。
根据卫生部数据，2021 年 7 月的死亡案列是 3854 宗，平均每天 124 人死亡，或是每15分钟就有一人因为冠病而逝世。
正视减灾策略要点
冠病病毒引发的肺炎及并发症并没有神奇特效药。迄今，临床试验证实减低重症及死亡几率的治疗法，主要是减少炎症风暴 (cytokine storm) 。这包括使用类固醇及另外两种药物——托利珠单抗（Tocilizumab）和巴瑞替尼（Baricitinib）。虽然这些药物在临床使用有些效果，但其疗效并不非常显著。
病患依靠本身的免疫系统歼灭病毒到身体完全康复期间，支援他们更重要的是提供足够的氧气，尤其是高量氧气及呼吸器。此外，还要加上其他基本医疗照护，才能让病患撑过这段非常困难和危险的过渡时期。
因此，足够及良好医疗照护是减灾阶段的最重要环节。患者若无法获得及时和足够的医疗照护，肺部和其他器官可能会严重损伤，进而大幅度提高死亡的风险。减灾策略的其中要点，就是把有限资源从预防和围堵阶段 ，如大量筛检及追踪接触者，转而侧重投入于照护重症病患。
今年7月出现明显的现象是，当病床使用率饱和及氧气供应无法满足陡增需求时，医院里的死亡案例就会大量提升；更令人扼腕的是，入院前的死亡个案也显著增加。因此，减灾阶段最重要的其中策略，就是大幅度提高医院收治、支援及治疗病患的能力。
卫生部和其他部门及机构确实尝试增加医院的床位。双溪毛糯原本就是专治冠病医院，卫生部等也陆续将安邦、士拉央和沙登的医院转为专治冠病医院，其他雪隆地区的卫生部医院也收治大量冠病病患。除了卫生部属下医院，大学附属医院、军人医院、私立医院及临时成立的野战医院等也用来照护冠病患者。
然而，即使专治冠病的医院及病床大幅度增加，雪隆地区各大医院依然出现大量病患滞留紧急部门而无法获得病房床位的现象。当局随后在病房增添更多病床，同时把医院内的非病房区域，转换为临时病房来收治冠病肺炎患者。
除了政府大量增添病床，民间组织也帮忙出钱出力。许多非政府组织和个人单位自动自发地捐献病床及医疗设备，至少某个程度上解决了病患连病床都没有的困境。
换医院不只是搬病床
就在医疗资源将近崩溃的情况下，我们才得以窥看到医疗的全貌，了解到医疗作业和体系其实不只是生物医学，而是牵涉甚广的社会工程和总动员。
尽量利用医院和其他建筑的空间，购买及置入病床似乎是整个大环节里最简单的事项。但随着病床增加，其它问题也就跟着一一浮现。随手拈来的就包括空间拥挤及压缩、病患就医环境失去个人隐私、没有足够及近距离的厕所和浴室等等。
这些问题对住院病患带来极大的心理及生理压力。从最日常的生理需求如上厕所和冲凉、收藏钱包证件及为手机充电，到被迫近距离看见临近病患因病情恶化，而需要插管甚至死亡，种种情况都让这些病患极具焦虑及忧郁。
处理冠病疫情另一常见问题是，患者的病情迅速变化，常常需要转换病房（从普通病房到重症病房 ）或或医疗机构 （从隔离中心到医院）。
病患转换空间并不只是推动病床如此简单，当中还牵涉很多搬运、人力、设备和交通的安排。当大量病人需要换院时，不少急需转院的个案却因为资源紧张而遭到延误。院方也因为来不及通知家属，而造成他们与病患失去联系，让原本无法亲身探病的家属愁上加愁。
这些每天发生的问题，严格上并不属于生物医学范畴，但是却会深刻影响病患的治疗效果，而且是医药纠纷的其中源头。我们因此看见更多人在社交媒体发洩不满，导致公众对医疗体系渐失信任。
冠病挤兑医疗资源后果
从医疗作业及治疗成败息息相关的层面来观察，当卫生体系医疗资源需求的陡增能耐（surge capacity）被超越时，就会导致死亡案例激增以及医疗资源被大量挤兑。
治疗冠病的病床大幅增加时，其他疾病如心脏病、癌症、其他细菌感染及车祸受伤等等医疗案例依旧会发生。很多原本用来收治这类病患的病床被转换为冠病病床，不少原本治疗这些疾病的护理人员也被调派去处理冠病，因此冠病挤兑大量医疗资源的结果，就是非冠病患者的死亡率也很有可能会提高。
当瘟疫严重蔓延时，其中最明显、也是最难解决的就是人力资源的短缺和分配。
7 月 26 日就爆发了年青合约医生短暂罢工事件。其实，卫生部的人力资源问题早已冰冻三尺，只是冠病病毒的蔓延公开引爆了这个问题。
或许当这场瘟疫平息之后，我们需要深入分析在人力资源的短缺与纠纷中，到底是医护人员不足，还是分佈不均？
我国的医疗资源，无论是人力还是物资，近年来最主要的问题是“患不均而非患寡”，在这场冠病大瘟疫的考验也许更突出了这个现象。
以卫生部内部来说，医护人员的人力资源问题固然是人手不够，但是医疗机构内部工作量分佈不平均或许是个更大的问题。例如，资深医师和护理人员在冠病前线医疗需求大增及资源紧张的时刻，是否公平地与资浅护理人员共苦和分担？
瘟疫平息后考验才开始
在公立和私立医疗体系之间的资源运用方面，有关当局是否有效地完全动用私立医疗体系的资源。毕竟，政府在几个月的紧急状态之下，是有法定权力去动用私立体系的资源来解决燃眉之急。然而，其中是否有太多纠缠不清的利益和拉锯，导致私立医疗体系的人力和物资迟迟都没有或无法完全有效地受到征用？
世界上无论什么样的医疗体系，最重要及最难以培养的肯定是人力资源。因为熟练的医护人员是凭着时间累计经验而炼成，并非投入金钱就可以轻易获得，冠病瘟疫曝露出来的问题是，医疗体系长期人力短缺和分佈不均，进而带来的灾难性后果。
无论今天的灾难再大，瘟疫总会过去，最重要的是我们能够从中学会什么，以及要如何未雨绸缪，这才是真正的考验。
或许将来建立新医院及提升旧医院时，当局必须考虑到这种大流行的呼吸道瘟疫肯定会捲土重来，因此需要预先设计能够隔离病患的病房，以及能够在短期内提升大量氧气供应的设施。同时其他公共建筑的设计，或许也应该考虑能够随时把这些场所，转换成为临时医疗机构和场地。
但最重要的依然是老问题，也是医疗融资里最昂贵和困难的问题，那就是我们需要有足够且可以随时提升的熟练人力资源。
若我们回到合约医生的问题，就可以发现其中的两难——太平日子时僱佣太多医护人员是一种表面上的浪费，但是一旦需求陡增，就会陷入如今的窘境：有经验的资深医护人员大多都在私立医疗体系，公立体系只能征用年轻尚未有足够临床经验的医护人员来照护重病的病患。
我们愿意付出多少资源用来 “养兵千日”，以备在突发事件中派上用场，或许是这场大瘟疫平息之后最重要的议题之一。只是当回到太平日子之后，唯恐年轻合约医生会沦落为在瘟疫里用完就丢的防护衣物。
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十三个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
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