【无关养生】

卫生部今年6月在国会提呈卫生白皮书，其中主要项目是医疗融资改革——能否维持收支平衡，将决定医疗体系是否得以永续。

以全民分担财务风险为目标，白皮书勾勒出的医疗融资架构，主要是由政府拨款和全民缴纳健保费撑起，预付医疗费将会是未来模式。理想情况下，公众在使用医疗服务时，无需或只需支付象征式的小数额费用。

白皮书没有说明具体的执行细节，却有提到医疗改革的其中一项策略，是确保良好及高效的医疗支出（ensuring effective and efficient healthcare spending）。

国内现行双轨制医疗体系：私立医疗主要是使用者自掏腰包（out-of-pocket），另有小部分患者通过医疗保险付费；公立医疗则由国家税收大幅度补贴，民众只付小笔医疗费用。

根据白皮书，未来透过各个管道筹获的医疗资金，将统一于专门卫生基金（dedicated health fund），交由特别成立的机构管理。机构和基金不以盈利为目标，致力以合理价格为人民购买所需医疗照护。医疗体系改革后，公众的健康照护将由单一付费机构负责医疗费用。

在现今框架里，私立医疗支出主要是论量计酬（fee-for-service），也就是进行多少医疗程序就收费多少。如此情况下，医疗提供者（医生、医疗机构、医药产业）有极大诱因进行过度医疗，后果是推高整体医疗费用。在患者由第三方付费（如保险）的情况下，医疗使用者无需自掏腰包付全额，医患双方皆无控制支出的诱因，过度医疗更是难以控制。

另一边厢，公立医疗支出作业主要是被动式购买（passive purchasing），机构获得预先决定的拨款数额，医疗提供者（公立诊所和医院）用所获款项决定服务范围。在此模式下进行治疗，医师往往有资源不足的局限，同时机构也会有资源错配的浪费。由于拨款一般根据历年支出记录来决定，机构也没有诱因去节省，因为支出少于拨款的后果，是来年的款项可能被削减。

过度简化来说，公立机构的医疗支出倾向制度僵化，难以随着现况所需快速变通；私立机构的医疗开支则倾向于过度医疗，导致整体医药费用高涨，造成患者因病而贫，大量患者因为无法负担而半途转诊，后果是公立机构过度拥挤，资源也更加捉襟见肘。

新架构下，专门卫生基金将成为单一付费者，向所有医疗服务提供者购买服务。概念上，这是把现有自掏腰包和被动购买两个不同模式，转换及统一为策略性购买（strategic purchasing）。

所谓的策略性购买，是配合患者需求的同时，随着医疗技术发展与时俱进，并且在维持医疗效果和效率的前提下，以最少的费用获得最大的效益。

理论当然很理想，实际上采用如此模式运行医疗体系的国家，依然面对着许多难题。

开源基本无望

当使用者无需直接付费，以承担自身所使用的医疗资源，医疗生态就形成了如此的三角关系：医疗使用者（病患、公众）、医疗提供者（诊所、医疗产业、医护人员）和医疗付费者（专门卫生基金）。

国内现有的最常见医疗作业，是某一方担任两个角色：在公立机构，卫生部是付费者，也是提供者；在私立机构，使用者大多数时候也是自掏腰包的付费者。

很明显，要做到个别独立的三方都获益及满意，几乎是不可能的事，毕竟各方利益及诱因此消彼长，在实际运作时必然会出现冲突。

譬如，对于使用者来说，医疗照护的完美模式是快捷、便宜和高品质；但对于提供者来说，价格便宜是难以接受的；付费者当然想用低价格来购买高品质医疗产品，然而有现实经验的人都知道，价廉和物美一般上是背道而驰的。

鉴于此，回到最基本，也是最重要的关口，就是医疗体系必须做到收支平衡才得以永续。用民间的老话来说，我们还是要回到开源节流。

专门卫生基金主要来自全民缴纳保费和政府拨款，而后者又来自税收。因此，若要开源，最终还是羊毛出自羊身上，需要增加保费或提高税务。如此一来，难免民间怨声四起，结果往往是政治自杀，甜言蜜语予以承诺的在野阵线将在胜选后上台执政。

因此，开源是多数政府不敢公开大胆推行的政策。

节流举步维艰

更常见的手法是节流，这就需要严格控制和把关医疗支出。最希望控制医疗支出的，当然是付费者，也就是成为医疗服务主要购买者的专门卫生基金。

白皮书没有具体说明如何控制支出，但提到策略性购买的付费方式，包括论人计酬（capitation）、论病计酬（diagnosis-related groups）及论质计酬（pay-for-performance）。

回顾2009年纳吉政府年代的1Care for 1Malaysia（1Care）汇报资料，就曾建议分配特定家庭医生给每个人，而给付方式则论人计酬。家庭医生将成为医疗作业的守门人，由他们决定患者是否需要被转诊到医院，以进行更复杂的诊断及治疗。

换句话说，公众将失去某个程度（或极大程度）的医疗自主权，因为一旦需要使用医疗体系，唯一途径就是通过指定的家庭医师。可以预料，很多人会不满这项安排。

早在2009年，医药界、公民社会和民众就发起了反对1Care运动，其中主要原因就是失去选择医疗机构和医师的自主权。

医疗界也极可能会反对论人计酬，尤其当提供者和付费者无法就酬劳达至共识。在需要控制开支的前提下，可以预见专门卫生基金建议的给付无法让医疗提供者满意。日前，网媒《CodeBlue》就报导，私人家庭医生不满当今政府的昌明医疗计划 （Skim Perubatan MADANI） 给予诊所的付费太低。

若医院获得的付费太低，维持运作并赚有盈余的其中做法，就是缩减医护人员的数量和压缩其薪金，因为人力资源肯定是医疗体系中最为昂贵的部分。这种所谓“血汗医院”现象，和医疗改革要优化员工的工作环境及身心健康，明显背道而驰。

全民强制纳保推行之后，随之而来的肯定是所谓“自由餐症候群”（buffet syndrome），也就是既然已预付医疗费用，不用白不用、不用别人也会用的心态。这就是民众滥用医疗体系的诱因。

这种典型的公地悲剧情景，必定导致入不敷出，要不是健保破产，就是必须征收更高的保费。因此控制开支的其中一项措施，必定是严格审查及管控医疗行为。

太多及太久的审核过程，肯定降低医疗照护的效率，这和当初改革医疗体系的目的完全相反。另一个必然后果就是医疗体系的管理费用激增，在资金固定和有限的情况下，用来支付医疗照护的资源也随之减少。

无论是公共医疗保险或私人医疗保险，为了降低使用者滥用医疗体系的风险，常见的措施包括自付（deductible）、共付（co-payment）和共保（co-insurance）。简单来说，就是民众使用医疗服务时，需要自掏腰包付出一些费用，以减少过度使用医疗服务的诱因。

国际间多年来的数据及研究已经证实，过高的自付和共付数额，将会降低弱势群体及时求医的能力和意愿，这也最终导致单一付费体系无法解决因贫而病；过低的自付和共付数额，或费用全免模式，则无法控制医疗自由餐症候群带来的浪费，最终要不是医疗体系崩溃，就是提高保费。

人性，医疗体系的问题症结

说到底，现代医疗体系的问题症结，是资源总是捉襟见肘，且更重要的是需求节节上升。因此，政府和人民需要投入越来越多资源来维持医疗生态。

但往更深一层探索，最主要的因素其实是人性和行为。

现代医疗市场里有五花八门的疗法和服务，使用者和提供者往往不去区分“需要”和“想要”。所谓“需要”者，是疗效好的方案，得以挽救或延长生命；而“想要”者，则是疗效证据薄弱，但打着高科技新品牌，被吹嘘为神奇及救命的产品或医疗程序。

一方面，医疗提供者有着极大诱因，把并非必要的医疗程序，包装和促销成每个人都需要的健康照护；另一方面，公众在资讯不对称的情况之下，往往高估很多医疗程序的好处，也低估医疗行为的副作用。

在预付保费及使用时免费（或便宜）的情况下，每个人更是“想要”最多的医疗服务。在利润的驱使下，如何管控提供者不滥用医疗资金就显得格外重要。

医疗市场有别于多数商业市场，价格不会因为出现更多提供者在市场上竞争而降低。主要原因，是提供者和使用者之间有着极大幅度的资讯不对称，医疗界总有办法以健康保健为出师表，用科学和统计来包装广告，大量开拓新市场。

医疗付费者固然想要监督不恰当的医疗行为，但今天的医疗作业细分为太多专科，新的诊断和治疗方案也五花八门，要找到足够专业知识的人员来评估市场上的每个医疗行为，基本上将近天方夜谭。

当付费者的评估能力不足，往往会带来两个极端局面：拒绝某些患者需要的有效医疗程序，同时却让一些浮滥和过度医疗过关。

以白皮书建议的架构来看，未来的体系将和现有的作业完全不同，堪称独立以来医疗生态的大革命。

“改革”这个名词，总是令人遐想和期望未来会更好。但在现实里，改变必定会带来预料之内和预料之外的问题，因为每一个解决方案必然是新难题的开始，一些改革后的副作用，甚至可能比原来的问题更严重。

我们需要记得一点：马来西亚如今的医疗体系虽然问题重重，但也并非一无长处。尽管来到今天，医疗改革已经不是一个选项，但要如何进行改革和调整，才是一篇真文章。

若我们只是向往好的一面，而不未雨绸缪思考会出现的问题，极端医疗革命之后的局面，或许会比今天还要不如，这是民众和专家们在为卫生白皮书欢呼之余需要谨记的事。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十七个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

本文内容是作者个人观点，不代表《当今大马》立场。