【无关养生】

国会在2023年6月15日通过卫生部提呈白皮书，算是正式迈开第一步，着手各造呼吁多年的医疗体系改革。

卫生白皮书提出了医疗体系的现有问题，以及未来方向、原则和概念，但对于如何具体执行相关改革及政策，基本上没有透露任何细节。

然而，我们必须理解的是，这份白皮书在现阶段，主要在于赢得跨党派的政治共识和支持，尔后才是在十五年里逐步推行改革。

白皮书提及的改革四大支柱，第三项攸关医疗融资：政府建议改善现有医疗体系和结构，以打造可永续及公平的医疗融资，这有助降低人民自掏腰包承担的医药费，继而降低因病而贫的风险。

其中原则，包括逐步提高政府对于健康照护及医疗的财务投资、打造多元医疗融资制度、全民分担医疗财务风险、提升医疗支出的效率。

关于医疗融资改革，白皮书提出三个策略：

1.  增加医疗体系的财务能力；
2.  根据人民的健康需求，而非取决于经济能力来提供医疗照护；
3.  确保快捷及有效率的医疗支出。

简单来说，医疗体系改革的其中方向，就是增加和巩固财务水平，然后精明支出。最终目标是让每个需要的人，获得有效率、有品质的医疗照护，同时消灭因病而穷及因贫无法就医的社会悲剧。

这些都是白皮书里提出的概念，绝大多数还在纸上谈兵的阶段。

此篇文章专注讨论首个策略，即是增加对医疗体系的投资及巩固其财务能力。

医疗融资大革命？

卫生白皮书建议政府，将投资在公共医疗的拨款，逐年增加到国内生产总值的5%（现在是 2.2%），以落实全民健康覆盖 (universal health coverage，UHC)，继而确保人民不会因病而贫。

在此需要点出的是，世界卫生组织很清楚指出，UHC并非全民免费就医，没有国家能够办到这个不切实际的乌托邦理想。联合国在2012年推动UHC，目标是不给就医者造成财务灾难的情况下，让每个人及时获得有品质的医疗服务。

关于增加财务投资，白皮书基本上还只是处于建议阶段。报告里并没有详细说明如何填补现有拨款和理想财务之间的缺口，只提及将通过多个财务源头来筹资。

白皮书提到，短期阶段（首五年）主要由政府出资，中期阶段（第二个五年）除了政府之外，也将规划个人及机构的捐款程序；同样是在中期阶段，卫生部预计已完成检讨及增加现有公立医疗机构的收费，并将从影响健康的用品和行为（譬如烟草、酒精和糖分等）课征更高的税务，以增加医疗体系的财务能力。

医疗融资制度最大的改革，就是国家卫生缴纳计划 （Skim Caruman Kesihatan Negara），但白皮书里完全没有提出具体详情，只说会在首五年的短期阶段内开始研究如何实行；在中期阶段，此计划将是医疗融资的来源之一；长期阶段（十年之后）时，预计此计划已经成熟，成为支撑医疗照护的主要财务来源之一。

倘若此缴纳计划沿用强制性的全民健保模式，那将会是马来西亚独立以来最大的医疗体系革命，也就是从独立以来主导医疗体系的贝弗里奇 （Beveridge）社会福利模式，转型到社会医疗保险制度。

纳吉时代的1Care

其实早在2009年，纳吉政府时代就已开始探讨落实强制性全民纳保的医疗融资改革，即1 Care for 1 Malaysia（1Care）。不过，在政府尚未正式宣布此计划之前，民间就掀起强烈的反对浪潮，很多私立医疗体系的医师更是站在反对阵线的最前端。

根据卫生部当年呈交给经济理事会的汇报资料，1Care建议书提到，将根据收入所得，强制全民缴交健保费。这笔钱将由政府、雇主和雇员共同分担；经济和社会弱势群体的保费则由政府承担。

计划书在社交媒体曝光后，引起医疗专业团体和非政府组织的大力反弹，除了不认同强制纳保，反对者也不满民众将失去原有的医疗自主权和自由。

当时政治情势动荡，此计划未有正式见光的机会，强制纳保的全民健保计划从此无疾而终。

2018年，国阵政府在预算案编列5000万令吉来推动自愿医疗保险（Voluntary Health Insurance）。此计划似乎也从来没有详情。接下来几年里，政权不断更迭，直至今天再也没有人提起。

值得一提的是，同样继承英国制度的香港，其医疗体系也和我们同病相怜。多年前，香港也曾提过医疗改革，包括把医疗融资从原有的一般税收制度，转换为全民强制纳保。大幅度的医改随即引起反弹。在政治压力下，香港政府于2019年改为推出自愿医疗保险，其效果如何尚有待观察，但此举不受看好能够解决香港公共医疗资源捉襟见肘的难题。

挑战重重的缴纳计划

白皮书里倒是有提到，国家卫生缴纳计划将会是累进式的缴纳计划 （opsyen skim caruman progresif）。

由此可推断，这会是以收入多寡来决定保费的社会保险计划；由此也可合理推断，这项社会保险计划会是强制纳保的，因为自愿纳保将无可避免地出现逆向选择 （有健康问题的人参与，相对健康的人不参与），必然会导致医保资金不足而崩坏。要确保计划成功且永续，理论上必须强制全民纳保，因为社会保险的基本原则，就是全体分担疾病及财务风险。

理想归理想，现实里，马来西亚面对两道问题：首先是人民普遍上收入低，这可从获得政府援助金的个人和家庭的巨大数量反映出来；其次是人民收入高度不平等，而医疗纳保费总会有个上限，收入超过特定门槛的群体将只需缴交保费的上限（意味着他们所缴纳的费用，占其收入更低的比率），这导致中产阶级无可避免地成为健保费缴纳负担率最高的群体。

事实上，政府不太可能、也不应该从经济弱势群体身上要钱；向最高收入群体大幅度增税或征收超高额健保费，肯定让握有政治权力或裙带管道的精英不满及反抗；“殃及池鱼”的中产阶级，不免更会觉得他们是最被亏待的国民，没有获得政府足够的金钱援助之余，政府还转过来向他们要钱。

当下局势依然动荡，为了避免政治自杀和争取最多选票，无论是何种医疗融资模式，哪个集团执政，可以预见的是在民粹政治当道下，政府最终还是会从国库掏钱，成为最大的买单者。

若改革之后绝大部分的健保费是由政府代为缴纳，那就和现下公共医疗融资模式没有太大的分别。针对白皮书里提出的种种看起来美好的医疗改革，在未来几年投入研究、建议、实行和监督的大量资源，最后将只会换来了个浪费。

重见天日的1Care？

行文至此，不妨回顾一下2009年8月，卫生部给国家经济理事汇报的1Care建议书。

倘若细读两份文件，就会发现最近通过的卫生白皮书，其实极大可能出自1Care建议书。两者主要分别，在于后者当年计划在内阁通过后以两年的时间推行，前者则可能是吸取了后者被民间指责不透明的经验，先透过国会获得跨党派的认同作为出师表。

1Care建议书里出现的词汇，如UHC、永续融资、医疗品质、平等就医、保障人民不会因病而贫等等，都在卫生白皮书里出现；关于分割卫生部现有角色，不再提供体疗服务及为医疗服务买单，而专注于医疗体系的管控、监督及政策的建议，在两份文件里也都大同小异。

不同的是，1Care建议书相当明确地建议医疗融资的细节，而卫生白皮书只是提出了概念，完全不提相关细节和预算。

1Care建议书明确指出，医疗融资改革的最关键点，就是全民强制纳保（第26页第52条文），唯有无人可豁免地缴纳健保费，才能达到医疗改革的最终目标：让政府针对性地津贴经济弱势群体，同时减少人民自掏腰包的数额，进而避免民众因病而穷。

建议书更是提出数据，即每户家庭（以4.3个家庭人口计算）平均年度保费是4181令吉50仙，更具体而言是平均保费预算为家庭收入的9.5%。此数额将由政府（2.3%）、雇主 （4.8%）和雇员（2.4%）分担；自雇者理论上承担雇主和雇员的缴纳部分，而特定群体譬如经济弱势者由政府完全津贴。

可预见的是，中产阶级及中小型企业为此需要承担不小的额外费用。在制定医疗改革最终政策的时候，这些非医疗专业团体或专家，却必定是主要缴纳保费的群体，他们的看法和意见是否会被纳入考量中？

然而，1Care建议书是14年前的产物。当时是以基础门诊费用40令吉，专科门诊治疗费用317令吉39仙，入院治疗费用5088令吉16仙来作出预算和建议（第23页第46条文）；如今已来到2023年，医疗费用明显高涨，通膨率也比多数人的收入涨幅来得更快，保费的数额也必定需要调得更高，也注定将会是更具争议的课题。

与此同时，1Care 建议书里，改革后的医疗体系管理及行政费用，是以5%来做估计，纵观多数实行社会医疗保险及全民健保的国家之经验，这很有可能是过度乐观而被低估的预算。

小心翼翼的一小步

1Care建议书里有一点是毫无争议的，那就是医疗融资是整个改革计划里，最为关键的一点。说得简单点，就是没钱什么事情都办不了。

医疗融资最重要关卡在于谁出钱，更精准的说法是，每个人愿意出多少钱来为整个社会分担疾病带来的财务风险。这课题的争议永远都是最大的，因为个人和群体的利益不一定永远一致，甚至很多时候是相悖的。

很多人称赞卫生白皮书是国内医疗改革的里程碑，但这实际上只算得上是小心翼翼的极小的第一步伐。只要具体改革的步骤和细节尚未出炉，以及取得社会共识，医疗改革就不能算是正式启航。

可以预见的是，谁来出钱、出多少钱、强制与否，将会决定医疗融资的来源及稳健，也将会是决定医疗改革成功或失败的罩门。改革是否得以推行或胎死腹中，就视乎当权者的政治意愿了。

无论如何，我们同时也需注意一点：颠覆性的医疗革命不一定会变得更好，或许这也是我们需要考虑的。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十七个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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