Nahas pesawat berhampiran Bandar Elmina, di Shah Alam yang mengorbankan 10 orang pada 17 Ogos tahun lalu adalah disebabkan oleh tindakan pengaktifan tidak sengaja 'lift dump spoiler' Pesawat Beechcraft Model 390 (Premier 1), kata Biro Siasatan Kemalangan Udara (AAIB).
Dalam laporan penyiasatan terakhirnya, pihak berkuasa itu berkata kesilapan "kemungkinan besar" dilakukan oleh pembantu juruterbang yang tidak mempunyai pengetahuan yang mencukupi tentang risiko yang berkaitan dengan sistem tersebut.
“Pembantu juruterbang yang tidak biasa dengan risiko khusus yang dikaitkan dengan sistem lift dump spoiler membawa kepada pengaktifan sistem itu.
"Tindakan ini menyebabkan kehilangan daya angkat secara mendadak, sekali gus mengakibatkan kehilangan kawalan pesawat dan kemalangan tragis itu,” menurut laporan setebal 148 muka surat itu yang dikeluarkan hari ini.
Menurut laporan itu, faktor penyumbang kepada nahas itu termasuklah penyimpangan daripada prosedur operasi standard, latihan kru yang tidak mencukupi, kawal selia tidak jelas, dan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan.
Antaranya, ia menyebut, susunan tempat duduk kru penerbangan didapati menyimpang daripada protokol ditetapkan.
Ketua juruterbang (pilot-in-command) dikatakan berada di tempat duduk sebelah kanan, manakala pembantu juruterbang di tempat duduk sebelah kiri. Ini bertentangan dengan manual penerbangan pesawat itu.
“Penyimpangan ini mungkin menyumbang kepada kru yang tidak berkesan dalam pengurusan sumber dan komunikasi,” kata laporan itu.
Penemuan lain menunjukkan bahawa pengendali pesawat gagal untuk mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi peraturan penerbangan di Malaysia menyerlahkan jurang dalam pengawasan operasi.
“Proses komunikasi dan membuat keputusan yang tidak berkesan terbukti semasa fasa kritikal penerbangan.
“Ketiadaan taklimat atau amaran khusus mengenai operasi sistem lift dump dan keputusan untuk menyimpang daripada protokol tempat duduk standard menggariskan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan,” menurut laporan itu.
Menurut laporan itu siasatan mendedahkan contoh ketidakpatuhan dan kesilapan, namun menekankan hasil siasatan tidak bertujuan menuding kesalahan atau liabiliti.
“Sebaliknya, ia (laporan itu) semata-mata untuk tujuan mencegah kemalangan pada masa hadapan dan meningkatkan keselamatan penerbangan secara keseluruhan.
Kejadian pada jam 2.50 petang, 17 Ogos tahun lalu itu menyaksikan 10 orang terbunuh apabila pesawat ringan yang dikendalikan Jet Valet Sdn Bhd terhempas di Lebuhraya Guthrie berhampiran Bandar Elmina.
Mangsa terdiri daripada enam penumpang dan dua anak kapal, serta seorang penunggang motosikal dan seorang pemandu yang melalui kawasan itu.
Antara mereka, termasuk exco kerajaan negeri Pahang Johari Harun.