调查发现医疗保险问答多，99%专科医生说病人遇阻

医疗新闻网站指出，近期接受其访问的855名私人专科医生当中，99%都说，在过去一年里，他们的病人面对了各种的医疗保险问题。

《CodeBlue》昨天发布题为“私人专家调查：您的病患在私人医院面对的医疗保险问题”的民调报告，其中记载了上述发现。

报告说明，大多数的问题包括：保证信或索赔的审批延误，以及拒绝住院护理、治疗、手术或诊断测试。

“将近六成（受访者）说，他们的病人面对医疗保险不覆盖手术问题，（而）超过50%的医生说，在过去一年，他们的病人平均每月有1到5人面对医疗保险覆盖问题。”

“大多数病人在动用医疗保险被拒或延误后，最终延迟了治疗、转去公共医院，或无法负担治疗。”

报告指出，主要的专科医生都参与了这项调查，其中将近四分之三的受访者是男性，超过一半在巴生谷执业，而超过一半拥有十年以上的私人执业经验。

这项民调在9月25日至10月5日进行，共有20道问题。

保险方插手临床决定

民调也发现，99%的受访者认为，保险和伊斯兰保险运营商（ITOs），或第三方管理人（TPAs）干预了他们的临床决策。

超50%的受访医生面对保险和伊斯兰保险运营商或第三方管理人，拒绝为他们的病患承保各种药物或疗法，例如创新药物的问题。

此外，67%的受访医生面对过病人入院或治疗后，保证信被撤销或被拒的情况。

“超过八成的受访者发现，医疗保险理赔官很不了解（涉及的）诊断或治疗，（而）超过六成受访医生面临保险代理人的压力，以便病人可以获得保险理赔。（同时）一半的人每周花两到五个小时处理病患的医疗保险文书工作。”

政府推动保险改革

这项调查结果跟进卫生部、财政部和国家银行在6月宣布的“重置”（Reset）计划，此倡议旨在作为改革框架，以彻底改革国家的医疗保健融资系统并抑制不断上涨的成本。

这项计划包括五个战略主轴和11项倡议，旨在恢复医疗保健成本生态系统的平衡，其关键组成部分包括推出以伊斯兰保险为基础的医疗和健康保险产品，以提供可负担和必要的覆盖。

该计划下的其他举措包括诊断相关群体（DRG）付费模式，以便在各个设施之间规范化成本，并促进私人医院医疗收费的更高透明度。

诊断相关群体系统预计也将简化向医疗服务提供者的付款，并遏制私人医院滥收费用或不必要的手术。

“重置”框架进一步涉及公共和私人领域合作，加强数字健康基础设施、改善数据共享，以及减少重复诊断测试等低效率问题。

当局说，改革旨在通过让私人护理更普及和可持续，来缓解公共医院的拥堵，同时确保病患继续获得优质和可负担的治疗。

缺乏监管或造成低效

然而，卫生政策观察者此前警告，如果没有更严格的监管保险公司的做法和更好地保护病患，转向更大保险参与的模式，可能会重蹈私人医疗保健系统现有的低效率。

这些担忧似乎也反映在《CodeBlue》的调查里，它发现保险公司经常拒绝住院承保，甚至对于需要术后监测的大型手术，也坚持日间护理或门诊治疗，同时拒绝承保放射治疗等门诊手术的索赔。

糖尿病是最常见的“既存疾病”，但它被列为拒绝理由，即使与入院诊断无关，例如骨痛热症、肺炎或骨折。

医生也投诉，保险公司拒绝承保必要的诊断测试，同时要求进行不必要的调查，导致手术、入院和关键干预措施延误。

据说，一些保险和伊斯兰保险运营商及第三方管理人实行一概“仅限仿制药”的指令，但拒绝承保创新药物和仿制药，包括用于2型糖尿病的司美格鲁肽（semaglutide），声称它们“非医疗”或“非指示”。

此外，未满两年保单也会被拒绝承保——尽管保险代理人声称保单有效。据报导，保证信在治疗后也被撤销，迫使病患转去政府医院或承担未支付的私人医院账单。

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