从专制到民主：
现代医学的阿拉伯之春？
【医疗】无关养生
编按：配合9月15日国际民主日，《当今大马》邀请专栏作者撰文从人权、医疗、国家制度、性别等角度，为读者揭开“民主”的不同面貌。
从出生的那一刻，病痛和死亡注定将会存在，因此医疗行为的历史和人类的历史一样久远。若将现代医学严格定义为从细菌学和消毒手术开始，那么就只是这百多年的事。即使是将其滥觞定义在正确的人体解剖学，现代医学的历史也只从16世纪开始。我们当然不愿意承认现代医学只是个近期崛起及篡位的暴发户，因此郑重的将希腊人希波克拉提斯（Hippocrates）载入正史并封他为祖师爷，但那也只勉强将历史往前推了2500年 。
从传说时代到今天，治病从来就不是单元的，各式各样的医疗行为一直都百花齐放。然而到了现今，现代医学几乎在全球一党独大，垄断官方的医疗地位。根据傅柯（Michel Foucault）的看法，现代医学的诞生及权威在法国大革命几年后立锥，国家和医疗专业团体从此垄断医疗体系，其他疗法一概被边缘化。
Abraham Flexner 在20世纪初发表医学教育报告，大力整顿美国的医学院，让现代医学成为唯一受官方承认的医疗体系，也摧毁了其他另类疗法（草药疗法、顺势疗法、整脊疗法等等）。此报告之后的医学教育控制及当局严厉执法，让美国医学超越当时最先进的德国，也进一步巩固了现代医学的权威及专制。
【医疗】无关养生
编按：配合9月15日国际民主日，《当今大马》邀请专栏作者撰文从人权、医疗、国家制度、性别等角度，为读者揭开“民主”的不同面貌。
从出生的那一刻，病痛和死亡注定将会存在，因此医疗行为的历史和人类的历史一样久远。若将现代医学严格定义为从细菌学和消毒手术开始，那么就只是这百多年的事。即使是将其滥觞定义在正确的人体解剖学，现代医学的历史也只从16世纪开始。我们当然不愿意承认现代医学只是个近期崛起及篡位的暴发户，因此郑重的将希腊人希波克拉提斯（Hippocrates）载入正史并封他为祖师爷，但那也只勉强将历史往前推了2500年 。
从传说时代到今天，治病从来就不是单元的，各式各样的医疗行为一直都百花齐放。然而到了现今，现代医学几乎在全球一党独大，垄断官方的医疗地位。根据傅柯（Michel Foucault）的看法，现代医学的诞生及权威在法国大革命几年后立锥，国家和医疗专业团体从此垄断医疗体系，其他疗法一概被边缘化。
Abraham Flexner 在20世纪初发表医学教育报告，大力整顿美国的医学院，让现代医学成为唯一受官方承认的医疗体系，也摧毁了其他另类疗法（草药疗法、顺势疗法、整脊疗法等等）。此报告之后的医学教育控制及当局严厉执法，让美国医学超越当时最先进的德国，也进一步巩固了现代医学的权威及专制。
严重资讯不对称
多数人有病就诊都沿着同一个模式——挂号、等医师、做检查、验血、扫描，然后医师总结这些资料，最终为病患诊断及开处方。从第一步开始，病患其实就已经处在严重的资讯不对称之下。从选择医师（许多医疗体系没有让病患选择医师的权力）到治疗，公众多数时候无法评估最正确的医师及疗法，因此即使表面上虽然有选择权，在资讯不完整的情况下，公众不一定能够做出对自己最好的抉择。
今天我们习惯将此流程当常态，焉知其实这是19世纪以后大型医院及现代实验室医疗崛起之后才发生的。人类历史里的多数时候，医师的地位其实不崇高，只有权贵和富人才有钱找医师看病，他们都可以随意将医师呼来喝去。穷人基本上没能力就医，至多只能在教会和地方政府的接济所得到一些治疗。
内科医师（Physician）和外科医师（Surgeon）的起源不同，内科医师是跟随名师学习及后来进入大学饱读理论的菁英分子，他们精通当代的医学理论（虽然多数是错误的），但从不动手治病，多数也不动手调剂。外科医师的祖师爷则是手工匠，一般上由理发师或屠夫担任，用刀子或其他器具为人们动手术，包括截肢和取出膀胱结石（手术死亡率在无菌手术的时代高得惊人）(注1 )。
在那个内科和外科其实都没有可取治疗方案的年代，没人对医疗者有信心。许多著名的内科医师（及少数外科医师）成为贵族及富人的医师，是因为他们有丰富的文学修养及博学，可以通过谈话安慰人心，而非因为他们的医术高超。
公众决定如何医疗
那个年代，医疗是民主的，因为在很大的程度上，决定要不要及如何医疗的人是公众，而非医师。医师当时的社会地位低落，以及要靠病患的付费维生，让他们根本没有树立权威的根基。
法国大革命后，权力的天秤开始倒转。医院从教会的掌控被世俗化（laicization），国家介入开设大型医院，穷人得到入院接受治疗的机会，但有义务将身体和尸体让医师用科学方法做研究。革命后的法国也将外科和内科医师通过大学教育融合在一起，国家则负责发出及监控医师执照。医学教育成为国家公共教育的一部分，现代医学也从解剖室里的尸体开始，以科学为基础开始树立起现代医学的威望。
19世纪后半叶，无菌手术和细菌学崛起，加上20世纪德国的物理学在医学造影（扫描）和化学在化验体液及制药业的突飞猛进，现代医学得以巩固其地位。 20世纪初 的Flexner 报告肃清美国杂乱无章的医学教育，进入医学院的门槛大为提高，医学院毕业生成为社会菁英，现代医学的麦加逐渐从法国移向德国，然后一战后在美国扎根。
搭着两次世界大战科技进步的列车，加上战地医院的外科手术实践及使用抗生素的经验，20世纪最后50年的现代医学脱胎换骨，医师不再只是空有一肚子理论的人，而是得以着手改善人类健康的英雄。化验室仪器准确、医学造影仪器精进、手术室无菌设备成为常态以及化学分子药物不断开发，此时的医学已经可以更正确的诊断及治疗疾病。
不再是医生独角戏
这时，长久以来传统医师的形象——拿着出诊手提袋到病患家里看诊——到了此时几乎就走进历史。现代医学不再是医师的独角戏，没有医院和仪器的医师似乎一筹莫展，这也意味着病人没有不去医院的选择。
同时，医学教育在多数国家成为最热门的教育需求，受到国家牢牢监控。自此开始，在医师养成的漫长过程中，资深医师不只成为医学知识的菁英，许多时候他们也拥有最多资源及权力。这造成了20世纪现代医疗体系的阶级化，在三角形尖端的菁英医师成为掌控最多权力和资源的人，寡头专制是此制度下必定的产物。
因此现代医学有两个“特点” ：第一是医师和公众/病患之间的资讯不对称，医学知识突飞猛进，加上医学教育不再普及，结果是医学教育和资讯被一部分人垄断。在多数国家，法律上病人病历资料的拥有人是医师和医院，病患没有权力拥有自己的病历 （病患必须向医院付费申请自己的医药报告，这其实非常荒谬）。
同时国家也逐渐收紧医疗控制的权力——多数药物不可在没有医师的处方笺下售卖、只有医师能开病假单、需要医师证明员工的健康是否能够胜任或免除其职务等等。这些资讯和权力不对称，直接造成医疗体系的家长主义 （Paternalism）和专制的作业方式。
现代医学的第二个特点是在医疗系统内，不同阶级医师和医院之间的权力不对称。著名医药中心和菁英医师掌握资源，也通过近三十年来现代医学遵行的循证医学（Evidence based medicine）发表许多医疗指南，进而掌控医疗的权力。
寡头精英权威专制
九〇年代末，当我准备英国皇家内科医师学院的考试时，托普尔医师（Eric Topol）
是当时著名的心脏内科医师，也是当代进行临床医学研究及发表重要论文的重量级医师。为了应付考试，我们必须熟读这些权威医师发表的研究论文，以及许多他们编辑的治疗指南。
这种寡头精英式的专制，导致大多数的医院和医疗人员需要跟随由一小撮菁英医师和专业团体（例如美国心脏科协会）定下的“标准作业”来行医，多数医师和医院没有选择医疗方案的空间，只能跟随他们起舞。公众和像我们这般的大多数医师其实只是逆来顺受的“接受者”，对于治疗方案几乎完全无从置喙。
近几十年来人权观念崛起，公众应该拥有就医（或不就医）的自主权，多少令人反思医疗专制的作业系统是否应该改革，而托普尔医师转换跑道着实是个引人入胜的故事。托普尔对电子产品及业务有很大的兴趣，尤其是现代网络、电脑和手机对现代医学作业的影响，近几年来发表了不少此领域的论文。
2012 年他出版了第一本书《医疗的毁灭性创造》 (The Creative Destruction of Medicine) ，里头预测智慧型手机的崛起，得以让大众自行测量和收集自己身体的讯号（例如血压、心跳、体温等等），而随着科技的发展，大众也可以自己进行体液检验（例如血糖、胆固醇等等) 。如今手机的应用程式加上一些硬体附件也能够取代医院里的医学仪器，例如心电图和超声波，这些应用程式甚至能够为用户解读其显示出来的映像。
大力提倡医疗民主化
多数先进国人民普遍识字率高，加上网络快速及智慧型手机普及，托普尔因此预测在不久的将来大众就可以掌握自己的健康讯息，打破医病之间的资讯不对称，继而提升地位成为医师的共同决策伙伴，而不再只是逆来顺受的病人。把病历和健康的拥有权和决定权还给个人和公众，让健康管理和医疗照顾的决策由下而上（从大众到医师），这就是托普尔大力提倡的 “医疗民主化”（Democratization of medicine）。
2015年，延续上一本书的课题，托普尔再出版第二本书，《病人现在见你》 (The Patient Will See You Now) （注2）。他更大胆的预测未来医院将大量消失，病人多数会在家中休养，用手机应用程式监察自己的健康状态，而医师则将会像手机招车服务般随时上门，这就是所谓的优步医师（Uber-doctor）。现代网络和电子资讯的进步，却仿佛得以把医疗带回十八世纪末之前，病患又回到家里等待医师上门治疗的年代，不同的是现代医师将会带着有效的治疗上门，不再只是和病患空谈。
托普尔显然是位很有远见及超越时代的医师，可惜的是现今许多在医学及科技网站上虽然热烈讨论托普尔和他的医疗民主化思潮，但重点多数只是辩论科技是否已经到了可行的地步，而忽略了资讯普遍化的潜在问题。我个人相信科技总有一天能够进展到他书中预测的进度，然而把大量的资讯交给每个人，进而让现代医疗迈入“民主时代”，是否肯定是童话故事里公主遇上王子般的完美结局？
在资讯泛滥的今天，真假消息可以在短时间内充斥整个网络空间。如今在社交媒体里，许多病急乱投医的人尝试在互联网上拼命找治疗方案，而利用健康及病痛来发布似是而非的资讯来大发横财的人更多。如何在资讯爆炸的时代过滤和筛选正确的资料，并不是手机应用程式可以轻易解决的事情。获取及分享资讯很容易，但是确保个人不会误用和滥用数据就很难了。
每个体验过现代医疗系统的人，必会埋怨故障处处的作业方式。医疗作业必须改革，托普尔式的“民主化”，尤其是将病历和医疗资讯的拥有权过渡给病患，让他们得以拥有及和医师分享，是项非进行不可的项目之一。然而这个过程肯定艰难重重，多数医师、专业团体及医院肯定会站在反对的前线，因为他们是现今制度下最主要的得益人。
医疗民主必比专制好？
托普尔认为正如手机和社交媒体引发了阿拉伯之春，资讯的爆发及及手机的普及肯定会革了当今现代医学专制作业系统的命，到时候现代医学将会以全新面貌出现，旧有的机制和掌权者将完全崩溃，那就是奥地利政治经济学家熊彼得（Joseph Schumpeter）所谓的“毁灭性创造”。但同时我们必须谨记现代民主在人类历史里只占有一段很短的时间，政治民主是否为人类带来最大的福祉，其实还有待时间来证明，同样的医疗民主是否一定会比医疗专制为大众带来更好的医疗照顾，其实也是一个未知。
在网络世界，每个人都有同等的发言权，每个人也可以以成为即时专家。日本作家宫部美幸于1995年开始连载的长篇小说《模仿犯》就已经很传神的写出“网络言论民主”的问题：
“那个剑崎自己……出了一个什么？网页是吗？是在上面搜集关于现实生活中的犯罪意见吗？”
“没错。而且写来的人还很多。用句话形容，简直是外行评论家的大游行！“
现代医学能否走出少数菁英专制，进而民主化？若能，对大众的健康和医药照顾是好还是坏？这是一个还在演变的局面，无法预测结局会是如何，没人能够准确预测，就像没人会预料托普尔会从一名处于三角形尖端的权威医师在二十年内蜕变成解放医学专制的鼓动者，而时间和未来将会成为这场改革运动的见证人。
注释：
1. 内科医师宣誓的希波克拉提斯誓言最初版本的其中一段如下：
“余愿以此纯洁神圣之心，终身执行余之职务。至于手术，另待高明，余不施之，遇结石患者亦然，惟使专匠为之。”
“But I will keep pure and holy both my life and my art. I will not use the knife, not even, verily, on sufferers from stone, but I will give place to such as are craftsmen therein.”
2. 这两本书中国大陆有翻译版本，分别名为《颠覆医疗》和《未来医疗》。
【民主日延伸阅读】
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
