【无关养生】

众所皆知，马来西亚的保健医疗是联邦政府的权限，州政府除了通过地方政府在环境卫生方面有些权力，一般上无插手的余地。雪兰莪州政府在2017年财政预算案拨款1亿2500万令吉为州内25万户低收入家庭提供每单位一年500令吉的医药援助，这个名为 “关怀健康” （Skim Peduli Sihat）的计划，赢得不少掌声。

此举可谓是州政府的一项创新举动，也同时开拓了一个空间，让公共舆论讨论医疗安全网和健保模式。

国民保健模式缺陷

马来西亚的公立医疗模式沿着英国殖民政府留下来的制度，几十年来确实是建立了广泛及有效的架构。雪兰莪是联邦里最先进的州属，卫生部在这裡有12间医院及大约250间诊所，从最基本护士或医药助理驻守的小诊所，到提供高端专科治疗的大型医院，都可在境内找到。

在现今的收费制度下，普通门诊的费用是1令吉，专科门诊的费用是5令吉，至于入院治疗的费用，普通病房的最高收费是500令吉。由于医疗机构广泛分布，再加上廉宜的费用，马来西亚的公立医疗体系提供最基本的健康安全网，即没有人会因为因贫穷而无法就医。

当今公立医疗体系的作业，当然还是有许多无法满足病患需求的地方，随手拈来的就有郊外地区诊所及小型医院没专科服务，而城市大医院惯性爆满一床难求，以及非紧急手术及治疗需要排期等待。

平心而论，这些都是沿着英国国民保健模式难免会产生的诟病，许多国家如今都在热烈讨论医疗改革，当然也免不了试图改进这些问题。

未能承担重大伤病

雪兰莪州政府拨出的这笔1亿2500万令吉款项，说多不多（是联邦政府拨给卫生部预算的0.5%），说少却也不少（佔州政府预算案的3.6%，雪州2017年预算案总开销是34亿5000万令吉，其中9亿令吉是赤字）。如此占州政府财务相当比重的拨款，是否有效率地用在刀口上，值得进一步讨论。

从州务大臣的社交媒体和报章报导得知，低收入家庭可在此计划下到州内指定的私人诊所求医，州政府承担每次至多50令吉的费用，而每个家庭一年可获得最多500令吉的医药津贴。仔细分析的话，这个不太多的津贴，其实无法负担重大伤病的医疗费。

现今的私人医疗市场裡，50令吉得以用来支付的大多是伤风感冒等小病，或不复杂及没有并发症的慢性病痛，例如早期的高血压及糖尿病。这些病况其实公立医疗体系已经很完整的提供治疗，费用是1令吉到5令吉之间。我们需要注意的是，私人诊所一般上并不提供太复杂的治疗，同时很少私人诊所会设立在偏远地区，这些地方唯一的医疗提供者多数是公立医疗机构。

医疗支出应该互辅

今天医疗制度最主要的问题，其实是面对重大伤病时（如癌症、末期肾病、血友病、先天新陈代谢病等等），私立医院费用太过昂贵，而公立医院却太过拥挤或拨款无法满足此类少数病人极其昂贵的治疗费用。

《马来邮报》最近的一篇报导就点出这个窘境，许多癌症病患无法负担治癌药物。此篇报导固然有其偏颇之处，新药物不合理的高位定价也值得商榷，但卫生部纵然拨出2亿4000万令吉来治癌，依然无法提供药物给所有需要药物的病患，却也是无可否认的事实。

州政府当然其实无须负责人民的医疗费用，但倘若如此大的一笔钱（1亿2500万令吉）真正要用来造福病患，那么此计划其实只是和已相当健全的初级保健公立医疗安全网重叠，但没尝试填补当代医疗制度不足的缺口，其实很令人扼腕。

根据最近的《星洲日报》报导，马来西亚3万5000名洗肾病人大多得到全面津贴，津贴医疗费用的单位包括卫生部、公共服务局、社险、伊斯兰基金局、慈善组织、医药保险及私人机构捐款等。

十多年前，公众患上末期肾病只能自费洗肾，导致许多人无法得到应有的治疗，如今国内只有极少数的的病患因为财务问题而必须放弃洗肾。这个多方出资提供医疗费的模式证明是极其有效的，让患上严重疾病的人不会因病而穷，或因穷而无法就医，这是医疗支出互辅而非重叠能够带来最大好处的真实例子。

设立医疗保险制度

医疗制度可以是一种福利，即是人人不分贫富皆可享有医疗服务，在这方面现有的公立医疗系统已经提供最基本的安全网。另一方面，我们需要设立机制，让医疗制度也成为一种保险，要保障的就是没有人应该因病而贫、因贫无法就医或因无法就医而早逝。

多数实行全国健保国家的数据显示，只佔5%的重大伤病者，消耗至少30%的医疗资源。医疗保险，最重要的就是保社会少数人需要面对的重大伤病。马来西亚的医疗改革，首要考量就应该是如何让整个社会分担少数重大伤病患者的昂贵医疗费用，避免人民会因病而贫或因贫无法就医。

医疗改革是漫长及困难的，在医改之前的过渡期，卫生部及保险机构之外的单位其实可以有很大的贡献。州政府的这一大笔拨款，倘若能够用来填补州内一些重大伤病患者昂贵医药费保险不足的这一块缺口，其价值应该会比广泛发放给已经有了安全网的的初级医疗更有价值。

当然预算案有政治因素素要考量，1亿2500万令吉如何通过医疗津贴来达致最大的政治收益，也许和评估最大的医疗效果不太一样，这也是医学和社会学裡值得反思的课题。

 

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。