医疗未来路在何方？
编按：马来西亚政党轮替迈入一年。该如何评估这一年演变，是开启民主转型，还是威权政治遗绪，大马未来又将去向何方，是复辟还是革新？《当今大马》邀请不同领域作者评估政局与社会文化变迁，希望能够丰富公共讨论，累积思考与促进制度革新。
【509一周年】
新政府执政一年，卫生部的大方向何在？卫生部长祖基菲里在第72届世界卫生大会的发言，或可视为未来医疗和保健政策的道路，他提及马来西亚将会尝试推动全民健康覆盖策略 (universal health coverage，UHC)（1）。
何谓UHC？很多人也许会认为那就是全民健保，不管是英国或是台湾的模式。更多人也许觉得那就是看病不用给钱，无论资金来自政府的税收或是人民每个月缴付的健保费用。
编按：马来西亚政党轮替迈入一年。该如何评估这一年演变，是开启民主转型，还是威权政治遗绪，大马未来又将去向何方，是复辟还是革新？《当今大马》邀请不同领域作者评估政局与社会文化变迁，希望能够丰富公共讨论，累积思考与促进制度革新。
【509一周年】
新政府执政一年，卫生部的大方向何在？卫生部长祖基菲里在第72届世界卫生大会的发言，或可视为未来医疗和保健政策的道路，他提及马来西亚将会尝试推动全民健康覆盖策略 (universal health coverage，UHC)。
何谓UHC？很多人也许会认为那就是全民健保，不管是英国或是台湾的模式。更多人也许觉得那就是看病不用给钱，无论资金来自政府的税收或是人民每个月缴付的健保费用。
并非全民免费就医
其实，由联合国在2012年开始发起的UHC，涵盖的不单只医疗融资的层面。广义来说，UHC的目标就是每个人都可在不蒙受财务灾难的情况，及时获得有品质的医疗保健服务。简单来说，就是社会不该有人因病而贫，也不该有人因贫而无法就医。
在此需要点出的是，世界卫生组织很清楚地指出，UHC并非全民免费就医，此乃不切实际的乌托邦理想，没有一个国家能够办到。因此我们讨论UHC，其内容也不只是医疗融资（虽然无可否认钱从哪里来，是其中一个最重要及基本的课题），还需涵盖其他面向。
UHC的要点是：提供超越最基本的医疗保健，最终目标是扩大到整个社会，达成人人都可以追求健康及获得医疗照护的社会。
世界卫生组织提出两个指标，来衡量一个社会的UHC成就：一、人民是否可以获取需要及有品质的医疗照护。二、人民是否会因病而贫。
既有模式难以为继
我们可以检验马来西亚现今的医疗体系，然后探讨要如何达到UHC的目标。
我们现在拥有两大医疗体系在社会里平行运作，一个是公立医疗，沿着英国殖民留下来的贝弗里奇系统，另外一个是通过私人医疗保险或病患自费来运行的私立医疗系统。
基本上，公立医疗系统的就医费用门槛极低，除了一些非常偏远的地区，绝大多数公民都可在短距离内得到公立医疗服务（小型诊所、大型诊所、县医院、中央医院）。在这一方面，公立医院一般不会有因病而贫或因贫无法就医的悲剧。
然而由于病患太多，以及长期资源（财力、人力和设备）紧张及缺乏，导致许多人不满公立医院无法提供及时及品质令人满意的服务。
另一边厢，私立医院虽然能够满足病患的医疗需求，然而费用极高，动辄数万到数十万的医疗费，往往造成许多家庭面对财务大灾难。因此，私立医院的就医可近性 和就医平等成为一种奢侈，也形成现代社会的就医阶级。
因此，儘管马来西亚的医疗卫生服务不会太差，但现今的模式显然不足以支撑未来。公立医院负荷过重，但资深医师（不管是家庭医师或是专科医师）的人数却比私立医疗体系少得很多，因此造成如今畸形的医疗生态。
冒进改革恐会陷困
马来西亚医疗体系现在面对的最棘手问题并非患寡，而是资源和负担分佈严重不均。我们的医疗人力资源整体上或许稍微缺乏，但其实更需要解决的问题是不均，私立医疗体系拥有绝大多数的资深家庭医师和专科医师，但是公立医疗体系却负荷至少七成的病例，尤其是严重的个案。
舆论上一般有两种声音，一种是继续沿用贝弗里奇模式，需要调整的是加强医疗融资，即是把更多的国家税收投入医疗开销里。第二种声音是来个医疗大改革，换跑道走德国式的俾斯麦模式，或是沿用台湾式的全民医疗健保，把全民纳入单一健保系统，医疗融资通过人民缴纳健保费来进行。
羊毛出在羊身上，钱不会无端端多出来，所有模式最终还是要从人民的口袋里挖钱。倘若要把别人的模式一成不变照搬过来，必须检验我们的条件和情况。
事实上，政府不太可能、也不应该从“最低40%收入群”（B40）身上要钱。向“20%高收入群”(T20)大幅度增加税收或高率保费，则不免引起民怨，而“殃及池鱼”的 “20%中收入群”（M40）大概更会觉得他们是最被亏待的国民。
为了避免政治自杀，到了最后，不管是贝弗里奇或是俾斯麦模式，可以预见的是政府还是要从国库裡掏钱买单。
马来西亚的医疗体系与网络其实相当健全和成熟，有勇无谋的为了改革而改革，极大可能会两头不到岸（全世界的俾斯麦模式和全民健保模式其实都面对大难题），但萧规曹随死守着贝弗里奇模式不放，肯定也不是出路。
前面说过，我们的死结是患不均，或许我们应该在这方面下多点工夫，探讨如何把病患从公立医疗系统分流到私立医疗体系。
很多人也许没有注意的是，马来西亚拥有医疗保险的人其实很少，许多中产阶级，甚至高收入群体，都不觉得需要拥有医疗保险。同时，不少拥护社会主义的人士也不赞同个人医疗保险，认为此举会助长私立医疗系统。
公私立医疗该分工
UHC里所谓的健康照护可以分为预防和治疗，这两个领域虽然有关联，但对策可以是南辕北辙。
先说治疗，疾病可分为两大类，一种是资源和经济上较能负担的病情，包括长期慢性病（没有并发症的高血压、糖尿病等等）及一些急性病症（例如阑尾炎、意外受伤、心脏手术），这类病情其实适合分流出去给私立医疗体系去做。
政府能够做的是给予优惠，如津贴、扣税、无索偿回扣等等，以鼓励中产及高收入群体购买私人医药保险，同时奖励提供员工集体医疗保险的雇主。一次过的急性病症可以让私立医院及时处理，而慢性病可以分流出去给私人家庭医师照护。
当个案的数量可观时，政府绝对可以控制药价、医师谘询费、医院收费等等。短期急性医疗照护，包括手术等和造影（俗称扫描），是可以用私人医疗保险付费的最佳个案。
当一定数量的个案从公立医院分流出去，无法负担私人医药保费的低收入群体将可以受惠于不太拥挤的公立医疗体系。自愿承担一些费用的人得以享有可以选择医院及医生的优惠，而几乎免费的公立医院则可以照护其馀的病患。
当然私立医疗体系需要自律，保险公司也需要把关，卫生部更应该监督，以避免因为有第三方付费带来的道德风险，导致医师和病患的浮滥医疗行为，继而提高医疗开销。
公立医疗体系应该专注于提供医疗服务给无法负担（或不愿负担）私人医疗保险及医疗费用的群体 （但不提供在私立医院可享有的舒适及可以选择医师等等），同时公立体系也应该负起提供治疗予重大伤病（例如癌症、血友病、洗肾及移植等等）及罕见疾病（例如先天性新陈代谢疾病）的责任，因为这些疾病的医疗费对个别患者来说是天文数字，本着没有人应该因病而贫的信念，社会应该同心协力分担这个责任。
建立医疗保健共识
马来西亚的医师团队最近刚在医学期刊发表一项研究，显示半数的癌症病患在一年过后会面对财务灾难。仔细咀嚼裡面的数据，会发现一些非常值得深思的现实。
首先，虽然51%的病患申诉财务陷困，但若只计算治疗费用，只有18%的病患面对财务困境，另外33%是因为其他花费（包括交通，住宿、食物、保健品等等）。若只看因为治疗费用而导致财务灾难的病患比率，在公立医院（卫生部）是5%，大学医院（教育部）是24%，私立医院则高达67%。
而被医疗界公认为最昂贵的血癌治疗，却是承受最少财务灾难的群体，主要原因是此研究群体裡的 22% （278人）血癌患者，几乎全部都在卫生部的医院接受治疗，而且他们得到的是良好的治疗方案（6）。
此研究清楚地指出，即使一些病患有医疗保险，但在私立医疗体系医治癌症，依然会面对很高的财务灾难风险。而政府医院倘若能够在有效运用资源的情况之下，在可以提供优质治疗的同时，也可成为避免因病而贫的避风港。
我们需要记得的是，世界卫生组织接受没有所谓全民免费医疗乌托邦的事实，如果我们坚持用有限的资源照护每个人，在最公平的情况之下平分资源，结果是每个人都得不到最适当的医疗。
医疗保健需要社会建立共识，能够负担的人应该适当地负起医疗照护费用，而那些让人倾家荡产的重大伤病应该由大家一起负担。各尽所能、各取所需尽管是个老掉牙的理想，但也许是开启UHC的钥匙。
医疗的人力资源也应该最有效及均匀的运用，以达到“病者有其医，医者有其病”的局面。右派也许不相信社会主义，左派也许不相信资本主义，但一个能够实行及永续的医疗制度，需要在光谱的两个极端之间，找到一个平衡点，而这个平衡点会随着社会的演变而需要不断调整。
在马来西亚的情况，强制所有的医务人员都在公立医院服务是缘木求鱼，我们需要放下成见，让两边的人力资源都得到最好的使用。
预防应从满足需要做起
除了治疗，UHC也非常注重疾病，尤其是慢性疾病的预防及控制。
我们不应该忘记，疾病预防不只是卫生部的事，而是关联到整个社会的安全网，健康的社会因素是决定无数人健康状态的要素。疾病预防不只是验血、看医生和吃药，而是从满足最基本的需求做起。
许多慢性病的源头其实就是从匮乏开始，甚至是在母亲怀孕的时候就已经决定孩子以后的健康状况。社会不应该因贫而病，而治疗贫穷，其实比治疗未来的疾病来得容易，也能够避免将来社会因病而贫。
未来医疗的方向，我们或许需要退一步，去观看整座森林，而并非只看一棵树。我们也需要跳出局限自己的框框，在箱子外头，甚至是上空，鸟瞰整个息息相关的社会生态系统，然后寻找可行、可负担及可永续的方向与政策。
医疗和社会的健康不是孤立的，而是和教育、房屋、工作及安全网息息相关，我们不能奢望单从生物医疗的角度，以及给予卫生部更多拨款就可以解决整体社会的医疗照护。很多时候当每个部门各自为自己的部门争取最大的拨款，然后各自为政，其实可能就是导致全民和全人照护无法开花结果的理由。
注释：
1. 报告里的原文是：Patients surviving hematologic malignancies in this study had independently lower risks of financial toxicities. This is not surprising, considering that a sizable number of these patients were recruited from a single MOH referral center for hematologic illnesses, where patients benefit from a generous package of highly subsidized care, including free provision of tyrosine kinase inhibitors, which are expensive frontline drugs for chronic myeloid leukemia, and polymerase chain reaction tests to monitor treatment responses to these drugs.
翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。
本文内容是作者个人观点，不代表《当今大马》立场。
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