【医疗】无关养生

首相兼财长纳吉将在10月23日提呈2016年的财政预算，他于9月初就开放个人网页让网民对此提出建议。截至10月12日，网民最关注的三个领域是生活费用、房价及教育，其中生活费用大幅度领先其他事项。卫生保健则排在第九位，网民对此呈上的意见比生活费用的数量少了9倍之多(注1)。

马来西亚是个“年轻”的国家，2013年时年龄高于64岁的人只佔了人口的5.5%(注2)。由于大多数年轻人口属于相对健康的群体，而主要在网上交流的也应该是年轻人，因此对于保健预算的注重比体育及旅游的关注更少，是可以理解的事。然而，人口总会老化，我们未来的保健政策要如何计划和进行，其实是一件亟需思考和辩证的重大课题。

英国健保服务严重超支

2015年10月7日，英国国民保健服务(National Health Service, NHS) 2015/16年的首季财务报告出炉，赤字令英国人震惊。2015年4月起的3个月内，NHS已经超支9.3亿英镑，上一个财政年同期的超支是4.5亿英镑，而2014/15财政年的年度总超支是8.2亿英镑。新的财政年首季的赤字已经超越去年的全年超支，预计这个趋势如果持续下去，NHS全年将会超支20亿英镑(注3)。

NHS在1948年二战后推出，该计划引用威廉·贝弗里奇(William Beveridge)报告书裡的建议，要将打造英国成为福利社会的楷模。政府运用税收来进行健保，支撑整个健保系统的费用，包括建立医院以提供医疗服务及管理整个体系。NHS堪称英国人从母亲子宫裡至坟墓的健康照护者，享有此服务的人民无需为医药费烦恼。1948年，NHS 首推出时的预算开支是4.4亿英镑（相等于今天的90亿英镑），2015/16年的财政预算则大幅度增至1150亿英镑(注4)。纵然财政预算逐年增加，但在短短的一个世代裡，从2013年首次出现赤字，接下来NHS就极快速的入不敷出，甚至面临财务崩溃，不得让人深思在一个医学发达和人口老化的社会裡，国家要如何应付医疗费用。

NHS赤字形成的理由复杂交错，若用数字简单的来解说，就是供不应求。英国医学界估计医疗费用每年增长4%，而NHS的预算年度增长只是1%。不久前，美国一个评估医疗服务的基金会在2014将英国选为全体医疗服务最出色的国家，在多项医疗服务表现名列前茅(注5)。然而随着财务出现崩溃，这种贝弗里奇的医疗模式在未来还能够走得多远？

靠积蓄和公立医疗服务

马来西亚的医疗模式是双轨制度，公立医疗和私立医疗系统各有不同的给付和作业，两者几乎没有交接和共同点。我们的公立医疗体系基本上继承NHS的贝弗里奇模式，联邦政府用一般税收来制定、管理、给付及提供医疗服务。从卫生部的官僚，到医院裡的医师和护理人员的薪酬都由政府一手包办。建立医院、诊疗所及提供治疗和药物也由政府支付。在公立机构下寻求医疗的病患，只需负担象征式的小数额费用，绝大部分都由税收津贴。

2013年的数据显示卫生部拥有141间医院，共有3万9千多张病床。除了医院，卫生部也管辖3122间诊所（包括一个马来西亚诊所），704间牙科诊疗所，还有超过900间学校内的牙科服务。卫生部雇用2万9千名医师和8万多名护士，还有几万名其他的医疗服务人员。这些建设和僱员薪金，都由国家一般税收的财政预算来支付(同注2)。

2014年，卫生部获得222亿令吉的拨款，佔了国家预算的8.4%（2013年是7.66%），其中92.5%是行政开销(同注2)。卫生部属下有超过20万名员工(注6)，是继教育部之后最多公务员的部门。然而若和英国比较，NHS旗下僱用高达160万名员工。英国的人口是6400万，马来西亚是3000万，显示出我们的公立医护人员对人口的比例其实比英国NHS低了许多。近几年，NHS认为员工薪金是他们最大的负担之一，下令属下医疗机构大量裁员，最后却发现人手不足无法应付病患的需求，又逼不得已将许多医疗服务外包，结果反而成为更大的财务负累。

公立医疗无法满足需求

2013年我国的医疗消费总额是447亿令吉，佔了GDP的4.53%，其中私人界的消费高达48%。在总体消费额的447亿令吉裡，卫生部的开销佔了43%，人民自掏腰包付费佔了39%，私人保险给付则只有6%，馀下的少数由不同机构负担(注7)。由此可见，马来西亚靠本身或雇主的保险作为医药保障的人民其实很少，主要的医疗安全网是自己本身的积蓄和公立医院的服务。而将近一半的医疗消费在公立系统以外发生，显示便宜兼负担得起的公立医疗服务其实无法满足多数人的需求。

以一个小国来说，除了在东马和西马的非常偏远地区，马来西亚的公立医疗网络可算是全世界最好的之一。当然医疗网络是指拥有卫生部管辖的诊疗所，不一定有医师驻守。这些医疗服务网络在过去几十年，其实很有效的为许多乡区人民服务，包括检查孕妇和新生的小孩，以及疫苗注射等等。然而随着乡区的经济和卫生条件进步，加上人口逐渐长寿和大量年轻人外迁城市，昔日的常见病症如传染病和小儿腹泻及营养不良等大幅度减少。然而，没有医师和足够仪器及药物的小型诊疗所，已经不再能够满足患上慢性病症如糖尿病、心脏病及肿瘤病患的需求。

乡区人口大量迁徙到城市，又造成了城市的拥挤。昂贵的都市生活，也制造了众多城市贫民。生活费用高涨，复加上私立机构的医疗费用不断大幅度增加，导致大城市的公立医院拥挤不堪及一床难求，门诊也大排长龙，进行治疗的排期也让很多病患觉得遥遥无期。许多到公立医院寻求治疗的病患及家属最大的埋怨是无法见到专科医师，还有手术的排期等了又等之后，却又不断被展期。

公立医院缺乏资深医师

截至2014年，我国向当局登记拥有行医执照的医师大概是4万7千名，其中25%在私立医疗机构行医，13%在大学医学院或其他非卫生部的医疗机构服务，其馀62%是在卫生部管辖之下的机构的医师，包括刚毕业的实习医师及在行政部门的技术官僚医师(同注2)。公立医疗体系，尤其是临床医疗服务，面对的主要问题是工作量庞大，而资深医师的人数相对比私立医疗机构缺少许多。

城市及乡区人口的不平均，加上医师和护理人员难以均匀的分佈在各地，乡区医院无法提供比较复杂的诊断和治疗，造成许多病人必须长途跋涉从较小型的医院转诊到城市裡的大型医院。这个问题造成了弔诡的情况，外围的医院有很多空置的床位，而大医院却天天爆满。由于无法在最佳的情况下治疗病患，加上收入的极大落差，许多资深医师最终流向私立医疗体系，恶性循环因此周而復始不断加剧。

我们的公立医疗系统历来在国际有很好的评价，许多官僚和政治人物迄今依然引以为傲。然而随着社会及经济结构不断演变，人口逐渐老化，再加上如今人们对于健康的观点已经和以往不同及又要求更高，我们向来津津乐道的马来西亚医疗模式其实已经不合时宜及追不上人民的要求，所以才会有将近一半的医疗消费是在私人医疗机构的现象(英国是17%)。

会否如英健保入不敷出？

2015年，消费税成为马来西亚人生活的一部份，明显的提高了私立医疗的费用。两三年后如果泛太平洋伙伴关係协议 (TPPA)成为现实，医疗费用又会有多大的增幅还是一件未知的事。可以肯定的，再过十年二十年，老年人口会大量增加，医药及护理需求也会水涨船高。到时候，我们可以预见公立医疗预算会像NHS一样兵败如山倒。而如果我们任由医疗体系跟着自由市场的模式，扩大私人医疗的份额，将诞生像美国的医疗怪胎现象——即使一般医疗费消费佔了GDP的18%，但无法得到医疗服务的人口却大幅度增加。

人民需要思考，我们将来究竟要什么样的医疗系统。英国的模式，肯定会入不敷出，最终造成拥挤和等待。NHS虽然免费及得到国际高度赞扬，但不少癌症病人需要等待超过两个月才得以从家庭医师转诊到肿瘤科，而NHS要求医院急诊部门在四个小时内治疗来求医的病患，这项指示也无法达标。这些问题，正每天在马来西亚公立医疗系统里发生，也是最让病人诟病及却步的问题之一。而美国的自由市场模式，有钱当然可以自由选择医院及医师，甚至到了滥医和过度医疗的地步，但这种运作方针，却肯定会造成另一半的弱势人口连踏入医院的经济能力都没有的医疗悲剧。

大马人仍依靠公立医疗

每一年的财政预算，我们总会看到卫生领域的拨款增加，以提升硬体和软体设施，今年也应该不会例外。每一年预算案提呈过后，倾向全民免费医疗服务的人士总会批评政府投入的资金太少，而另一厢倾向自由市场医疗的人士也会批评政府给予私人医疗领域的奖掖不够，今年也应该不会例外。2015年，700万人民得到一马援助金，缴交个人所得税的人口少过两百万，再加上马币贬值及全球经济低靡及不稳定，在还未真正成为高收入国的未来几年，可以预见需要依靠近乎全免的公立医疗系统的人民依然是大多数。要将医疗推给市场机制来解决，或是转型到多数国家引用的俾斯麦模式（当局曾经要推行却暂时搁置下来的一马健保计划）(注9)，人民的收入和经济能力其实还未达到适合的水平。又要马儿好，又要马儿不吃草，正是医疗服务的现实，也是医疗服务的哀歌。

控制医疗超支，毫无头绪的其实不只是我们，全世界都被这个问题搞得焦头烂额。医疗改革，寻找一个适当又能够永续的模式，大家依然兜兜转转找不到出口。而我们这一个年轻的国家，许多还没生病的人从来不将生病与医疗的问题当成眼前的大事，到了医疗安全网崩溃的那一天，大家又该如何应付？

后记 ：10月12日晚上写下这篇稿之际，多条收费大道宣布调高收费率。据报道，工程部发文告说自2008年展延大道起价，政府已经赔偿16亿多令吉。起价后，政府省下来的赔偿金可以用来落实惠及人民的计划，包括建设更多医疗基设(注10)。那就让我们拭目以待新的财政预算案吧。

1. https://najibrazak.com/bajet2016/survey/result

2. http://www.moh.gov.my/images/gallery/publications/HEALTH%20FACTS%202014.pdf

3. http://www.bbc.com/news/health-34353408

4. http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/overview.aspx

5. http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror

6. http://www.jpa.gov.my/status/index3_1.html

7. http://www.moh.gov.my/english.php/pages/view/56

8. http://www.themalaysianinsider.com/malaysia/article/too-many-medical-grads-too-few-housemanship-spots

9. http://www.malaysiakini.com/columns/286416

10. https://www.malaysiakini.com/news/315513

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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