【无关养生】

第14届全国大选尘埃落定，马来西亚人民在5月9日通过票箱换掉联邦政府。随着希望联盟入主布城，竞选宣言的百日十大新政也成为焦点，其中第九项就是推行健康关怀计划 （Skim Peduli Sihat），通过医药卡为低收入群体（B40）提供500令吉的基本医疗津贴，得以在私人诊所获得基本医疗。

此计划显然是如法炮製雪兰莪州于2017年推行的同名计划，当时我写过为何不甚赞同这个计划的理由（参见《医疗福利和保险刍议》）。如今联邦政府把同样的模式扩张到联邦和全国层面，在此再进一步多加以讨论。

与初级公立医疗网重叠

根据报导，马来西亚有267万户家庭属于B40 ，健康关怀计划因此估计将会发出价值13亿令吉，让持卡人在私人诊所使用的医药卡。根据马来西亚医药协会近日发表的文告，全国大约有6500间私人诊所，把数额平均分摊的话，每间诊所每年通过这项计划的收入是20万令吉。

根据竞选宣言（承诺9，第24页），推行此项计划的其中原因是要让受惠家庭成员患病时，无须到离开家可能很远的政府医院或诊所，就可往私人诊所接受治疗。从这点可推断，拟定竞选宣言者大概没有留意马来西亚公立卫生服务的架构。

Khazanah Research Institute在2016年尾发表的一份报告显示，最贫穷的前两个州属是沙巴和砂拉越（pg 5），而在第6页，其报告也显示除了沙巴和砂拉越，其他地方很少有家庭住在离开公立卫生服务超过9公里以外。在比较偏远以致没有公立卫生诊所的地区，其实不太可能会有私人诊所。

私人诊所大多集中在人群集聚的地区，这些地区一般上也同样拥有卫生部提供的医疗服务（拥挤是另一个课题）。现今的私人医疗市场裡，50令吉得以用来支付的大多是伤风感冒等小病，或不复杂及没有并发症的慢性疾病，例如早期的高血压及糖尿病。

这些病况其实公立医疗体系已经很完整的提供治疗，费用是1令吉到5令吉之间。此计划其实只是与相当健全的初级保健公立医疗安全网重叠, 或许值得我们反思其效益会有多大。

慢性疾病公共健保问题

当然值得一提的是宣言裡有提到此举能够让公共医疗的压力被分流到私立体系，也提到会让公私两方提升合作及涵盖层面，更说到将会把政府投资于健康照护的拨款增倍。这些毋庸置疑都是我们急需改革的方向，但解决方案或许不是通这过500令吉的医药卡就能达到其目的。

对于年轻的家庭来说（不少B40家庭是由年轻的父母和小孩组成），其实多数并不需要很多特别的医疗照顾。问题是当500令吉被“锁”在医药卡里时，此计划是否会像一马书卷般出现滥用和欺诈的个案，是个值得考虑的问题 。

在公共健保方面，13亿令吉可以做很多事情。长期慢性疾病有很多近因和远因，医生和药物并不一定是最好和唯一的解套良药。就拿最近引起瞩目的小孩营养不良来说，调查报告显示住几乎所有住在城市廉价屋的小孩皆属于城市贫穷家庭（相对贫穷），其中五分之一的小孩更是营养不良和成长障碍 。

Khazanah第15页的报告显示，低收入家庭花费在教育和保健的钱相对的少，这当然可能是因为他们没能力在这方面消费，但更大的可能是他们都在用着现有的低收费公立教育和医疗体系。

同一份报告也指出低收入家庭花在食物的开销比教育和保健多得很多，第16页更是指出食物价格通膨比整体通膨率长得更快，这说明了为何贫穷家庭小孩会出现营养的量和质都不足够的现象。

同一个时候，我们的肥胖小孩也很多。多数人也许没有注意到的是，贫穷家庭的小孩变胖的风险其实比生活条件好的小孩高许多。食物的量和质，和健康脱离不了关系，也和贫穷脱离不了关系。

同样的，慢性疾病和社会阶级、生活水平及财务能力有很大的关系，无论是糖尿病还是癌症，这些常常被称为富贵病的情况，其实和贫穷的关系更大。

在生物学方面，已有足够的研究和证据显示怀孕期间母亲营养不良会通过表观遗传学 （epigenetics）导致孩子长大后容易肥胖及患上糖尿病等慢性疾病。而孩子在最初两年的成长，也是决定成年后健康的关键，充分和有质量的营养更是关键之中的关键。

长期有效的脱贫计划

最有效处理小孩营养不良和慢性疾病的方案也许不是医疗，而是长期有效的脱贫计划，或是短期内针针对怀孕的妇女和正在成长的婴孩给予补助。

在某个论坛裡，经济学家莫哈末阿都卡立（Muhammed Abdul Khalid，新政府成立的耆老理事会由他主持秘书处）讨论了这项课题。

根据他们的估算，政府如果发出每个月200令吉的补助金给所有正在怀孕的母亲和少过两岁的婴孩，费用是35亿令吉。这是真正值得正视的建议，我个人相信，推行此项计划，会比健康关怀计划医药卡的效益更大。

医疗改革势在必行，但也是漫长及困难的。这是新政府无法逃避且必须正视的问题。钱不足够绝对是问题，但不够钱并不是唯一的问题，把钱发出去也不是唯一的解药。我们需要对医疗体系问题下正确诊断，才能够寻求最佳的良方。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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