【无关养生】

在现代医疗体系，尤其是涉及财务的讨论时，一般人多侧重于健康照护（healthcare），而非健康（health）。然而健康并不一定是生物医药领域垄断的，要维持个人与社会的健康，其实远远超出了医生、医院和药物。

我们今天活在人类历史上最健康的时代，尤其亮眼的是预期寿命延长。许多人把这个成就归功于现代医学，但其实人类寿命在现代医学的黄金年代之前在已经大幅度增加。

现代医学对于人类最大的贡献是优化个人生活品质及减少个人的不必要死亡。但从整体社会的宏观角度，公共卫生政策及社会环境的演化和进步，才是这两三个世纪以来人类预期寿命增加的主要推手。

忽略健康不平等

今天我们看到的进步是统计学上的平均值，但在所有数据背后，其实隐藏一个最大的隐忧，那就是不平等。经济不平等已经是众所皆知，也是为何近代世界各地人民抗议示威，甚至导致用选票或革命把政府换掉的原因。

健康不平等却是较少人注意的问题，多数国家和专家也没把消除健康不平等纳入政策里。肉体和精神长期慢性疾病，有很多近因和远因， 医生和药物并不一定是最好和唯一的解套良药。生物医学这半个世纪来的成功，反而逐渐的让我们忘掉社会改革在这个领域的重要。

现代生物医学注重化约主义，即使医疗界常在口头上提出全人照护（Holistic care），却依然逃不脱验血、造影、诊断、药物及手术。很多时候所谓的全人照护充其量只不过是让许多个专科医师照护同一个病人，医师并不真正认识每个病患的生活状况。

预防胜于治疗这个口号，在现代社会里，更是震耳欲聋。但是所谓的预防医学是什么呢？我们依然逃不脱定期看医生、验血、造影筛检及服药，把这些步骤当作预防疾病及改良健康的万灵丹。

疾病攸关不平等

早在1848年，有德国医学教皇之称的菲尔考（Rudolf Virchow） 就已经证明及强调大规模的疾病和社会不平等有着密切的关系，多数都肇因于不公平的社会资源分配。

人民健康和社会状况紧紧相扣，许多资料已经足以证明这一点。国与国之间的不平等，造成富国与穷国之间明显的健康梯度（health gradient），更重要的是，在一个国家里的人民经济和社会地位不平等，也会造成同样的梯度。

英国或许可以作为我们的好借镜，因为马来西亚的公立医疗体系继承英国的贝弗里奇（Beveridge）模式，基本上国民不会因为负担不起医药费而被拒绝医疗，除了东马一些偏远地区，我们的医疗设备网络也不会比英国相差太远。

在英国，数据很明显的显示在资源匮乏的社区，居民的预期寿命比富裕社区少了5.9年（女性）到 7.9 年（男性），更重要的是若分析一个人活得健康的年数，匮乏地区比富裕地区少了16.8年（女性）及16.7 年（男性），比预期寿命的差距更大（2）（图 1）。这个数据证明了穷人的健康比富人的健康更差，而医药费并不是唯一导致这个落差的理由。

图1：英国男性预期寿命和健康预期寿命（2009至2013年），按2015年社区多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation）为对比。（来源：英国统计局网站）

健康和环境相关

健康的社会因素（Social determinants of Health）已经是国际卫生组织认可的重大观念，但并不是多数社会广泛讨论的观点。维基百科甚至没有中文页面介绍这个观念，此项目在维基百科只有七种语言，即英语、阿拉伯语、西班牙语、日本语、葡萄牙语、梵语及土耳其语。

简单来说，这个观念认为一个人的健康和其生活的社会环境紧密相关，无法切割出来。健康梯级的主因是不平等，而不平等的背后则有两大支柱，第一是贫穷，第二是没有自主权（disempowerment）。

许多人认为穷人是咎由自取，自己本身不自爱，也不努力。但其实社会里多数的贫穷是制度性的，是身不由己的情况，资本主义市场经济相信的涓滴效应只是理论上的神话。现实世界不断迈向财富不平等，加上现代财富的累积主要是靠着不事生产的金融投资游戏以及隔代财富遗传，导致社会流动变得更加困难，贫者愈贫，富者则愈富。

资源匮乏衍生疾病

今天当我们说现代社会的疾病和死因，马上想到的是心血管疾病及癌症。当我们想预防这些疾病，许多人想到的就是验血、看医生、吃保健品和服药。但其实足够的资料显示出，不抽烟、不酗酒、高质量饮食、定期运动、减肥、疫苗（B型肝炎及子宫颈癌疫苗）——做得到这些不用花钱的生活习惯（除了疫苗），患上癌症和心血管疾病的风险就会大大降低。

然而匮乏社群普遍上因为教育程度低及无法获得良好薪资，这些生活习惯恰恰就是他们难以做得到的。对许多低收入的人民来说，虽然到公立医疗系统的费用很低廉，但他们须要交通费，或是在复诊和失去工资之间做出取捨，因此很多人无法及早到医院治疗及常常不能定期复诊。

很多城市低收入者需要兼职及长时间做工，根本没有时间运动，也没有足够的金钱来买高质量食品，结果大多数靠廉价高糖份高脂肪的热量生存。数据显示肥胖是现代社会的一大问题，而穷人的肥胖率比富人来得更高。

我曾经在社交媒体读到社会工作者“检验”低收入家庭的冰箱时，发现里面只有炼乳，没有新鲜蔬果，进而埋怨为人母者不负责任。但许多中产阶级精英不了解的是，要保持有质量的生活 （例如育婴用奶粉而非炼乳），这费用往往不是低收入家庭能够负担得起的。

对于医师来说，糖尿病者来复诊，医者给他开药方，顺便劝告奉行良好饮食，那就等于治疗。然而当贫穷的糖尿病患者回到他居住的匮乏环境，他只能还是依靠廉价高糖份高脂肪的食物热量生存。我们花了资源验血及治疗病症，但又把病人送回去导致病情恶化的生活环境过活，这就是生物医学的弔诡及严重不足之处。

脱贫及赋权的方法

要增加社会的健康，我们需要提高整个社会的健康，而非只注重于平均值。健康和健康照顾是两回事，如果我们能够提升一个人健康，那么它就需要更少的健康照护，长期来说可以减少医疗透支问题。健康的提升从改造社会开始，世界上有许多社区的例子显示出这是可以做得到的。

首先，当局要有效率的让社会脱贫。脱贫需要对贫穷有一个恰当的定义，而非死守在统计学上的贫穷线。只要我们用相对所得来定义 （例如中位数的一半），社会就永远会有不平等，不平等就会带来健康不平等，这一群人就是当局需要资助的目标群组。

就拿前些时候引起瞩目的小孩营养不良来说，若根据统计学上的贫穷线，马来西亚半岛城市地区几乎是零贫穷率，但一份调查报告显示住几乎所有住在城市廉价屋的小孩皆属于城市贫穷家庭（相对贫穷），其中五分之一的小孩更是营养不良和成长障碍。

每个地方和每个家庭的的生活条件不同，在此地方政府往往能够发挥比中央政府更大的功效，因为只有当地人士才能够比较透彻的了解当地的情况。中央权力下放，人民选出有责任担当的地方政府，或许才能够更有效的提升社区的健康生活改革。

现金转移往往是短期最有效的手段，当然运作上需要因地和因时制宜。墨西哥是最成功的例子之，这个名为“机会”（Oportunidades）的机制，将现金转移给送孩子到医疗诊所及学校的母亲，让许多匮乏社区的小孩得到更好的营养及受教育的机会。

我们早已知道贫穷和疾病是连体婴，低教育程度和贫穷也是连体婴，经济学家一直以来不停的争执它们之间的因果关系。其实健康、教育和经济是三位一体的，自 1990年由巴基斯坦国籍的经济学家提倡，如今联合国已经使用预期寿命、受教育年数及人均国民收入来计算人类发展指数（Human development index）, 马来西亚在 2016 年的报告排名 59。

墨西哥的现金转移机制让更多小孩接受教育，而因为幼年时的营养改良可以改善他们的健康，可以预见的是几十年后他们会延迟需要医疗照护的时间和资源，更好的健康及教育也可以让他们获得更好的工作酬劳，这无形中可以让健康照护的费用从国家分担到个人身上。

几乎所有的研究和实例都证明了现金转移最好的目标是妇女及母亲，她们一般上会比男人及父亲更加善用得到的援助金。女性在绝大多数的社会里是弱势，因为就业的较多是男人。社会的父权习俗加上无现金收入，许多妇女因此成为没有自主权（disempowerment）的一方。社会的支持及现金转移除了帮助她们脱贫，也是一个赋权（empowerment）的良方。

不管在什么情况之下，我们必须紧守穷人也要活得有尊严的这个原则，而脱贫及赋权，是让人活得有尊严及觉得有前途的不二法门。

勿忘公共卫生改革

备受尊敬的印度国籍经济学家阿马蒂亚·森（Amartya Sen） 对于不平等的看法需要让我们深思，他认为每个人都应该得到能够让自己值得有尊严活下去的自由。一个人只要活得有尊严及觉得有前途，他们自然会照护自己的健康，包括不抽烟及不酗酒。

数据早已显示出抽烟及酗酒在高收入的社会减少，而在匮乏社区增加的现象。受教育也是让妇女及家庭计划生育最有效的方法，全世界的经验证明了如果教育不普及，节制生育只能用高压手段来进行，这种马尔萨斯及社会达尔文式的手法，往往导致的只有悲剧（如印度和中国），更可能会朝向纳粹屠杀那类惨剧。

大马卫生部去年在2018年预算桉获得的拨款是270亿，新政府在竞选宣言及赢取政权之后不止一次说过要将拨款倍增，这当然是一件好事，因为现在公立医疗面对的大难题之一就是经费捉襟见肘。在拥抱基础保健的热诚中，除了增加医生、诊所、医院、验血、造影、药物等等措施，我们或许也应该跳出局限在生物医学的框框和视野，认真的考虑社会改革带来的健康效益，迎向一个不只是以GDP当作圣杯，更要重视经济及健康不平等的社会改革。

菲尔考在现代医学里举足轻重，因为他是用显微镜带领现代医学进入细胞病理的开山鼻祖。然而我们，尤其是医者，更不应该忘记的是他从来没有因为专注在一棵树上而忽视了整个林子。菲尔考除了是伟大的医师，也是政治及公共卫生改革家，曾经进入普鲁士的国会和俾斯麦对着干。他留给现代医学比显微镜更重要的，或许是他的这一番话：

“医学是一门和社会有着密切关系的科学，也是一门人的科学。医师是穷人天生法定的委託人，医疗改革一定要涵盖科学与社会的改革。医学之发达终将能延长人类的生命，但改善社会生存的条件则能更迅速、也更有效地达到相同的目标。”（摘录自许尔文努兰的《蛇杖的传人》，时报文化出版，1997 年）

医师是穷人天生法定的委託人，这句话是多么的醍醐灌顶，但在一百多年后的今天，在这个不断有人因为因病而贫及因贫而病的现代社会里，却也是如此的讽刺。

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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