轻快铁事故司机未循SOP，交通部认为非存心疏忽
交通部长魏家祥指出，5月24日轻快铁相撞事故时，无载客列车TR40的两个通讯系统都相继故障，而控制室及司机则忽略了关键的标准作业程序。
不过，魏家祥指出，控制室与司机皆不是在有心的情况下，忽略关键的标准作业程序。
魏家祥今日召开线上记者会，汇报调查报告所记录的更多事发细节。此前魏家祥已公布，事发时无载客的TR40列车出现技术问题，因此必须从自动驾驶（ATO）转为人工驾驶。
傍晚7点39分更新
交通部长魏家祥指出，5月24日轻快铁相撞事故时，无载客列车TR40的两个通讯系统都相继故障，而控制室及司机则忽略了关键的标准作业程序。
不过，魏家祥指出，控制室与司机皆不是在有心的情况下，忽略关键的标准作业程序。
魏家祥今日召开线上记者会，汇报调查报告所记录的更多事发细节。此前魏家祥已公布，事发时无载客的TR40列车出现技术问题，因此必须从自动驾驶（ATO）转为人工驾驶。
当时，控制中心指挥司机往南移动，但司机却未能遵照指示而往北驾驶。随后，载有乘客的TR81从KLCC站出发，最终两列车在KLCC站与甘榜巴鲁站之间相撞。
根据魏家祥，事发当天傍晚6点26分，TR40列车就已发现其中一个车载通讯器（Vehicle On-board Communication, VOBC）无法运作，导致列车与控制室（OCC）失去联系。
TR40列车因此就在下一站将乘客清空，停止载客服务，再重启自动模式，准备往梳邦谷（Lembah Subang）站维修保养。
不过，就在列车使用第二个VOBC开往梳邦谷的时候，晚上8点13分第二个VOBC也坏了。列车因而停在KLCC站及甘榜巴鲁站之间。
“每辆列车都有两个VOBC，一个坏了，另一个还可以使用。如果两个都坏了就不能运作。”
通讯系统故障后人工启动
魏家祥说，由于两个VOBC的通讯系统都坏了，列车司机受指示把列车开到最靠近的站，即往南开到金马站（Dang Wangi），以便重启回到自动模式。
“……在靠近甘榜巴鲁站的地方，在那里，司机（hostler）才受指示，以人工方式重启（reset）列车。”
“调查发现，就在列车重启并回到自动模式的过程，司机和控制室两方都忽略了关键的标准作业程序。”
“这不是存心造成的疏忽，导致列车以人工驾驶方式往北即鹅唛（Gombak）方向开动，而不是按照要求往南开。”
魏家祥续称，这时候载有乘客的TR81列车已在KLCC站，以“让路模式”(Manual Route Reservation, MRR) 停止了大约十分钟，以保护尚未恢复自动驾驶正常模式的TR40列车。
然而，按照一般流程，TR81列车应确保TR40列车已经恢复自动模式，才能解除MRR模式，并获准离开KLCC站，开往甘榜巴鲁站。
不过，魏家祥称，事发当时却疏于遵照这样的SOP。“这造成了TR40与TR81相撞。”
称列车维修保养妥当
交通部的调查团队以秘书长依斯汉（Isham Ishak）为首。他今日也出席线上记者会并解释，VOBC的故障其实鲜少发生。
不过，询及是否可能是VOBC维修保养出问题，他称，交通部调查团队认为，国家基建公司（Prasarana）按常维修保养，因此维修保养不是问题。
“维修保养方面，我们没发现任何不符规定之处，或是异常情况。列车的维修保养正常，列车妥当地保养得很好。”
“事故发生是因为标准作业程序未能遵守，这是事故发生的原因。”
司机无法报出轨道号码
询及通讯系统出问题，是否影响司机判断列车方向，魏家祥解释，录音显示控制室与司机当时仍能相互沟通，只不过“资讯有所不足”。
询及司机是否清楚自己所驾驶的列车反向行驶时，魏家祥仅重复宣称，司机当时在“非存心”的情况下未能遵照控制室要求，即报出轨道的编号。
“调查报告中提到，这名司机进入隧道后面对一些挑战。”
魏家祥补充说，交通部特委会的调查报告已建议，必须确保隧道编号不被任何电缆等物件遮挡。
魏家祥说：“谨此重申，调查委员会报告的旨在推动制度改革，避免未来发生同样的意外，同时也要恢复公众对公共交通的信心。”
“那不是要怪罪哪一方，或要求其承担责任。”
魏家祥也指出，调查报告除了找出事发原因，也提出23项改善建议，分为短期（三个月内）、中期（三到六个月）及长期（六个月或更长），以确保这类事故不再发生。
其中，短期的改善建议有：（1）司机人数增加到2人，以提升安全及合规；（2）配置高效的手电筒，确保隧道中司机能顺利执勤；（3）提供检查清单，确保司机和控制室职员遵守；（4）设立委员会稽查信号灯及轨道指示；（5）设立安全委员会，报告须呈给国家基建及快捷轨道，以利检查及监督。
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