【医疗】无关养生

12 个成员国在纽西兰于2016年2月4日签署TPPA之后，基本上尘埃落定。各国将在两年内接纳和实施此协议，包括药物知识产权保护的条款。 TPPA对药物价格的争议，主要围绕在专利药物市场独霸期限会否延长，进而阻碍仿制药物进入市场及导致第三世界国家，包括马来西亚的病患无法获取药物。

卫生部长在2016年1月召开的国会特别会议总结时， 强调 了专利期限没有因为TPPA改变，实施生物制剂的5年资料专属权（Data exclusivity）保护也不会对现有的专利药物独霸期限有太大的影响（前面的 文章 讨论了这个问题）。然而观看国会问答环节的 录影 ，显然多数议员对这个有点复杂的课题混淆不清。许多关于此项争议的讨论牵涉仿制药物，对很多人来说，仿制药物也其实是一个陌生的课题。

现 代医学普遍使用的药物是化学合成的小分子（Small molecules)，而1970年代过后分子生物学及生物科技起飞，生物制剂（Biologics）也更普及的进入医疗市场。当一个新的化学分子被发 掘，开发者就会为此新化学物质（New Chemical Entity, NCE）申请专利，唯并非所有的NCE最终可以成功发展为药物。

专利药可获市场保护

通 过不同阶段的试验及药品监管局的批准后，一些NCE得以进入医疗市场，这就是所谓的专利药（Patent drug），他们都会有特定的品牌（Brand），故此也有人将专利药物称为品牌药。由于研发NCE及制成药物颇耗费时间和资金，专利药物都会被给予特定 措施的市场保护。

NCE享有20年的专利，由于需要时间将之研制成为可以售卖的药物，专利药物的市场独霸期限平均上大约是十二年左右。过了这个保护期限后，其他人也可以申请将同样化学物质的药物推出市场，这就是仿制药物（Generic drug），也称为学名药。

所谓学名（Generic name），在药剂领域简单的来说，就是药物的名称（不是品牌），例如降低血压药物Amlodipine ，就是此药物的学名，其专利药由辉瑞大药厂发售，品牌是Norvasc，所以Norvasc就是专利药。

市 场独霸的期限过后，其他药厂也可推出同样成分的Amlodipine，马来西亚最常见之一的就是由Ranbaxy公司制造的Vamlo，此为这家公司产品 的品牌，是其中一种仿制药，其学名（Generic name）也是Amlodipine，市面上也同时出售其他不同药厂不同品牌的Amlodipine。

世贸将专利划一为20年

1995年生效的世贸（WTO）里的TRIPS协议，将NCE（化学分子）的专利一律划定为二十年。加入世贸的发展中国家，被给予十年的宽限期来实行TRIPS里定下的最低限度的知识产权，包括药物专利的保护。

印 度是专利和仿制药物利益冲突最突出的例子——印度当年为了降低药物支出及鼓励本土的药剂制造行业，于1970年修改专利法律，规定化学分子不能获取专利， 只让生产过程受到专利保护，从此印度的仿制药物行业运用逆转工程（Reverse engineering），大量仿制药物而蓬勃发展，成为全世界许多发展中国家的廉价药物供应者，此角色在爱滋病于非洲国家大流行的90年代尤其突出。

2005年，印度加入世贸十年后，因为TRIPS的需求，再度修改专利法律，重新让化学分子可获得专利权。这之后，持有NCE专利的大药厂开始控告仿制药物生产者侵犯他们的专利，打了不少官司。

美国在1984年通过 HW法案 ， 目的之一是提高仿制药物在美国医疗市场的占有率。这项法案降低仿制药物进入市场的门槛，也奖励首个得到FDA批准的仿制药物180天的市场专卖权 （Marketing exclusivity）。虽然持有专利的大药厂钻法律漏洞的事件一再发生，但此法案成功将仿制药物在美国的市场占有率大幅度提高。

1983年，仿制药物在美国所有的处方里只占有13%，到了2012年，84%的美国处方是仿制药物。必须注意的是，市场占有率和市场价值不一样，由于仿制药物的价格和专利药物相差很大，多数已开发国家的专利药物的支出依然占据药物总开销的大约60-80%。

大马仿制药物占七成

在 马来西亚，处方药物的市场价值每年估计是马币45亿令吉，其中仿制药物的处方占了大约70%，但由于价格落差，故只占了处方药物总价值的44%。随着国民 所得逐渐增加，加上人口老化和慢性疾病有所增加，我国的医疗支出也在快速增加。和全世界多数已开发的国家一样，药物虽只占大约15-20%的整体医疗支 出，处方药物的成长率却比整体医疗支出的成长率更高，所以虽然药物不是医疗最大的支出，但也需尽早寻求对策。

这三十年来，仿制药物的推广，让多数国家得以提供药物治疗予需要的人民，世界卫生组织也充分肯定仿制药物在各国医疗政策里的重要性。在马来西亚，本地四十多家 仿制药物厂家 有能力生产至少80%的本国基本必须药物（essential drugs）。

仿制药物可以卖得比专利药物便宜许多，有多项原因。首先当然是因为专利药物享有市场独霸，故可以为所欲为的定价，不少药物甚至到了牟取暴利的程度。药厂总是言之凿凿声称砸下大量资金才得以研发新药，来合理化专利药物的价格。

一个化学分子从登记为NCE开始，经过实验室、动物及人类临床研究到专利药物推出市场，平均到底需要多少花费，基本上还是一个各方争执不休的课题，迄今未有一个可以完全信赖的结论。

仿制药减专利药占有率

HW 法案允许仿制药物不必重复基本科学和临床试验，只需证明产品拥有同样的有效药剂成分（Active pharmaceutical ingredients），及进行小规模的人体试验以证明此产品和专利药物乃是生物相等（Bioequivalent），就可申请推出市场，仿制药物因此 得以用低廉的价格在市场竞争。一般上当首个仿制药物进入市场，专利药物的占有率会大幅度减少，等到市场上出现几个不同品牌的仿制药物时，价格就会跌至专利 药物价格的10-50%。

必须强调的是，仿制药物不是假药，它必须和专利药物有着一模一样的有效药剂成分，仿制药物也需要各国的药物监管局 批准才可以推出市场售卖及使用。除此以外，仿制药物的生产也必须达致特定的品质。许多人以为出产仿制药物就像买一本食谱，再购买同样的原料，然后照抄一遍 就可以大量生产便宜的药物，这其实是一种误解。

药物生产需要严格的品质控制，2012年美国爆发 药物污染 导致800人受伤害及64人死亡事件 ，凸显缺乏监控的药物生产的致命性。此案件不是药物丑闻的第一件，也不会是最后一件。事实上，药物安全及疗效，还有药物品质的控制，是随着许多药物致死的惨剧后，20世纪中期起各国政府才开始立法监管的。

药物必须存在于市场

医 疗系统对药物的需求，第一步是药物必须存在于市场，因为没有药物就等于没有治疗。当首个有效的药物出现，不管价格多高，由于没有替代品导致需求缺乏弹性， 人们总想尽办法来获取，这就是专利药物可以抬高售卖价格的原因。等到仿制药物入场开始竞争，各家厂商因为想要提高市场占有率而降低价格。

由 于此时药物获取已经不再是问题，买家就会选择价格最低的卖家。仿制药物的生产者多是薄利多销，因此将资金花在刀口上，往往因为要减低成本，品质监控就被牺 牲。如此价格竞争下，很多时候甚至发生劣币驱逐良币的悲剧，到最后只剩品质最差的仿制药厂生存。最后，市场缺乏良药的恶性循环又再重新上演。

仿 制药物其中最大的问题就是品质监控，在一些执法不严的国家，有些药厂生产的仿制药物和假药相差不了多少。印度曾经是仿制药物的大本营，但也不时爆出药物无 效，甚至因为原料受污染导致服用的民众受伤或是死亡的新闻。2005年TRIPS协议在印度正式生效后，对仿制药物业的打击相当大。许多药厂无法达到当局 设定的最低标准而倒闭，也造成许多人买不到便宜药（虽然很多是有问题的仿制药物）。

然而经过几年的阵痛之后，在法律管制、国际市场要求及品质得以受到保证下，印度的一些仿制药物公司如浴火的凤凰，在国际制药业大放异彩，多家企业入驻美国成为制药业的重要角色，例如在美国出产首个神奇抗癌仿制药物的 太阳制药公司 。市场如今甚至开始预测将来印度的制药公司有望成为专利药物的开发者，而并非只是局限于生产仿制药物而已。

大马仿制药口碑不差

马来西亚的制药业，虽然都只是出产仿制药物，但在 国际的口碑 其 实不差。我们自2002年就成为PIC/s （Pharmaceutical Inspection Convention & Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme）成员之一，此组织在全球有超过40个成员，确保药剂生产须有优良制造标准（Good Manufacturing Practice, GMP） 。

自2002年加入PIC/s 后，国内的制药业的品质受到监控，结果有几十家制药厂因为无法达标而 关闭 ，而现今存有的七十多家药厂则都必须提高水平，生产可以出口的仿制药物，出口的国家包括新加坡、汶莱和美国等等。这几年，政府也将制药业列入经济转型的重点，一些国际企业开始进驻马来西亚的生产仿制药物，也进军制造生物相似药品（Biosimilar）领域。

此外，临床试验（Clinical trials）这几年也在马来西亚开始发展，成为另一个医药企业活动的 重点 。高品质及有效生产的制药业，加上临床试验的发展，正是二战前的德国、二战后的美国以及现代印度制药业，从无人管控的牛仔企业转型成为专利药物生产大国的演化过程。

在 专利药物及仿制药物之间，真正的问题并非二者选一。许多人觉得药物昂贵及获取障碍存在的原因中，专利制度是唯一的魔鬼，这肯定是将问题一刀切用二分法来过 度简化。这几十年来，新药物的开发，政府机构与公立高等学府，以及私人制药企业皆有莫大的功劳，公共和私人资金缺一不可。让利润成为开发及研究新疗法的诱 因之一，是无可争议的必要之恶。

许多人或许出自人道主义，或许出自意识形态，皆认为大药厂的暴利建立在病患的苦难上，因而觉得剽窃专利是一种正义，仿佛是现代罗宾汉该执行的责任。然而如果重温药物的发展史，将会了解毫无管制的药物生产，是滥医及危险医疗的主要原因之一。

避免药物滥竽充数局面

六 十年代之后开始严控药剂疗效及安全，成功避免药物滥竽充数的局面，但也让生产专利药成为一项高科技、高本钱及高门槛的企业，导致小资本纷纷退场，形成大药 厂寡头垄断的形势，继而大幅度调高价格。然而假设开发药物无法拥有专利及利润保证，新药物的生产将大幅度减少，对医疗——尤其是迄今未有良好疗法的病痛， 会造成的更大的长期伤害。

专利药物和仿制药物各自在现代医疗里扮演不同的角色，很难定论哪个比较重要。我们需要注意的是，高品质的仿制药物业自八十年代起飞，经过三十年后也逐渐进入了寡头垄断的状态。许多老牌抗癌药物这几年长期在 全球短缺 ，对医者和病患带来很大的问题，也对疗效造成很大的冲击，然而这个困扰在医疗圈外是个陌生的课题，不常在大众舆论里出现。

吊 诡的是，这些短缺的药物都是仿制药，而最大原因之一恰恰就是价格太低，造成许多药厂裹足不前而导致供应无法满足需求。另一方面，由于制造仿制药物的厂家逐 年减少，导致寡头垄断，加上货源稀少，不少仿制药物的价格反而提高，涨幅甚至比专利药还要夸张。在医疗市场里，无论是专利药或仿制药，若是又要马儿好，又 要马儿不吃草，其实都是不合常理的奢求。

专利药物价格的不合理，国际之间需要有共识面对及解决这个问题，然而方案不可能是简单的埋葬专利制度，或是将资本主义完全逐出医疗市场。我们需要价廉物美的药物，然而廉价不可以是贱价，因为贱价的必然结果是品质失控，继而让劣等药或假药泛滥。

劣等药及假药在第三世界国家是个大问题，马来西亚至少有5%的 假药 （不 包括低品质的仿制药物）在医疗市场流动。 5%在纸面上看起来是小数目，然而若有十万人服药，5%就就意味五千人会因为假药而得到无效医疗，甚至会因为药物而致命，代价比购买昂贵的专利药物更昂 贵。因为药物品质差而受伤，和患病无法获取药物而受伤，结果其实并没有什么太大的分别。

专利和仿制药的平衡点

在 专利和仿制药物之间，以及在价格和品质之间，我们需要寻找一个平衡点。 TPPA其实对于现有的药物市场的游戏规则没有太大的改变，甚至若从正面的角度来看，此协议毫无疑问的有助于我们开拓既有及未来的药物市场——从现有的仿 制药物企业，到未来制造生物相似药品，甚至将来有望成为专利药物生产国。

和许多原产品工业比较，药剂制造业可以提供收入较高的就业机会，也 是一项对环境污染相对较少的工业。我们如果能够善用TPPA的市场潜能大力发展药剂制造业，除了可为国内的病患保证稳定供应及价格合理的仿制药物，也可得 益于国内药剂制造业在国际市场压力下必须维持的品质保证。

毕竟，最终每个人生病用药时，除了关心价格，更值得注意的是药物的安全及疗效。没有药物、低品质药物及过度昂贵的药物都一样可怕。专利药物不可能是唯一的魔鬼，仿制药物也不可能是医疗的唯一天使。两者皆有存在的必要，也各有需要处理及调整的弱点。

【延伸阅读】

从WTO到TPPA（一）：药物专利是唯一的魔鬼？

从WTO到TPPA（二）：药物专利和独占如何操作？

从WTO到TPPA（三）：爱滋病的药物战争

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第十九个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。