编按：备受瞩目的跨太平洋伙伴关系协议（TPPA）将于本月26日与27日在国会辩论。《当今大马》征集专栏作者从不同知识领域撰稿，组成“TPPA专题”，为读者剖析这份协议的意义及其深远影响。

【医疗篇】

上两篇文章，我介绍了药物专利和独占的机制。从世界贸易组织（WTO）到跨太平洋伙伴关系协议（TPPA），医疗知识产权保护一直是全球的争议和拉锯战。而必须注意的是，TPPA事实上很大部分延续了WTO在《贸易相关的知识产权》（TRIPS）定下的知识产权机制。本篇文章将讨论25年前爱滋病活动团体及第三世界国家，在TRIPS的法律架构及企业垄断药物销售的背景下，展开抗议活动的故事。

1981年，美国加州出现几宗罕见的肺部感染，为现代大瘟疫爱滋病拉开序幕。1984年美国及法国的研究者在学术期刊发表对致病的病毒的报告，后来将之正式命名为人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV），紧接着又开发可以检测血液里HIV病毒的方法。到了1986年，第一个抗HIV药物AZT（Zidovudine/Azidothymidne）进入临床试验，1987年获得美国食品及药物局（FDA）批准上市，创下美国药物核准流程最快的记录。

所谓爱滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS），字面上的意思是“后天性免疫缺陷综合症”，因为感染了HIV之后，病毒逐渐破坏患者的免疫系统，继而引发不寻常的感染或肿瘤而导致死亡。 HIV病毒通过血液、精液、阴道分泌液及母乳传染，多数被感染HIV病毒的人要经过好几年后才开始出现AIDS的症状，在此相对健康期间则成为感染他人的源头。

1987年AZT开始被用来治疗爱滋病，虽然后来被证实单独投药的疗效极不理想，但也掀开了绝望的病患要如何获取药物的争论。 AZT其实并非新分子，1960年代美国国家癌症研究所的科学家因为此药物对治疗癌症无效而将之搁置，后来药厂把它用在HIV治疗的开发，发现此物可以抑制病毒的繁殖。

旧物新用却开价不菲

即使这是从储藏室里挖出来的旧物，Burroughs-Wellcome 药厂开价可不便宜，起初是每年1万美元，后来减价后依然超过6千美元。之前药厂总是言之凿凿声称药物成本主要在开发及研究，但在此案例里，当初开发这药物是用政府机构及纳税人的资金，而所谓昂贵的临床试验里的病患人数不到3百人（大约半数被给予安慰剂），试验进行不到半年就停止了。故此，药物一开始上市就有人质疑此药价极度不合理。

最初爱滋病是美国和欧洲的病症，这些住在发达国家的人，尤其是美国，很多人掏不出钱来买药。不少病人为了得到药物，自荐成为临床试验的药物受试者，但当试验期完成后，免费药物就中断了。

1950至60年代，发生沙利窦迈（Thalidomide）导致全球2千名胎儿死亡及1万个畸形婴孩的惨案，公众开始质疑药物安全及要求当局严加管制品质。美国在1962年通过Kefauver-Harris Drug Amendments Act来管制药物疗效及品质，从此新药需要通过相对严谨的临床试验来证明其安全及疗效，这也开启了药物从开发到FDA批准上市，平均需要超过8至10年的时代。

爱滋病权力联盟成立

爱滋病的到来，即将让此局面产生翻天覆地的变化。 1987年，爱滋病权力联盟（AIDS Coalition to Unleash Power, ACT UP）成立，美国剧作家 Larry Kramer （见图）在联盟成立的演说里对与会的群众（主要是同性恋者）发言：“若你们不气愤，男同志们在这片土地上将毫无前途。你们何时才要生气及反抗？” 联盟的第一个对象是FDA，接着政府及药物企业都成了他们抗议的目标。

1987年3月24日，带着“沉默等于死亡”的标语，联盟展开首个游行，集结在华尔街和百老汇，抗议FDA的颟顸、政府的无能、企业的贪婪及社会对同性恋社群的歧视。隔年同一天，联盟再次集结在华尔街示威，100人被捕。 1988年10月，联盟发动千人集会抗议药物批准流程太慢，导致FDA瘫痪一天，一个星期后，FDA公布将加速药物审查的流程。

1989年9月，示威者“占领”纽约股票交易所，这次将矛头对准Burroughs-Wellcome药厂，抗议企业牟暴利，当时市场上治疗HIV的药物只有AZT，第二个药物要到1991年才被批准上市。几天后，药厂宣布药价从每年1万美元下调到6千4百美元。

病患及支援团体角色加重

从ACT UP联盟及爱滋病开始，政府、医者和企业对现代医疗体系一手遮天的牢牢控制逐渐瓦解。病患和支援团体，以及国际非政府及人道组织，开始成为医疗争议的重要角色，他们的份量不断加重。 80年代病患抗议的滥觞，成为后来支援及压力团体的蓝本。在病人的施压下，FDA批准不少安全性有待质疑的药物，导致间中发生药物上市后因为安全问题而下架的事件（这是另一个课题）。

到了1990年，爱滋病已经在全球大流行，非洲更成为重灾区。南非这个之前因为种族隔离而成为世界焦点的国家，也因为爱滋病再度成为全球关注的对象。南非当时是全球受到HIV病毒感染最多人口的国家，爱滋病导致无数壮年公民死亡，严重打击国家的劳动力及经济。在这个穷富不均悬殊的国家里，绝大多数感染病毒及患上爱滋病的病人无法得到医疗照护，更根本无法负担药物的费用。

1996年，医学界发现鸡尾酒疗法的疗效，将治疗爱滋病的多种药物混合使用，是控制HIV病毒的一大突破，挽救及延长了无数生命。然而，更多药物，尤其是新药物意味着价格更昂贵，穷人更加无法负担。

南非成瞩目爱滋病战场

1995年成立的世界贸易组织（WTO），在《贸易相关的知识产权》（Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, TRIPS）的章节下，药物被纳入知识产权保护范围里。在专利保护（等于企业利润）及公众健康的冲突中，南非的爱滋病成为全球最受瞩目的战场。

1997年，南非政府试图立法，允许政府在必要时采取行动引进仿制药物，而当时印度是国际仿制药物的大本营，大量生产治疗爱滋病的仿制药物，价格少过专利药物的三份之一。鉴于担心南非政府的行动会让其他发展中国家群起效尤，39家药厂在1998年起诉南非政府违反TRIPS里知识产权保护的条约。

那几年内，几百万个受HIV病毒感染的南非人的生命及健康，成为国际舆论及人道组织的筹码，对美国政府和制药企业进行批判和施压。 2001年，出于种种原因，药厂最终无条件撤回对南非政府的诉讼。

“多哈宣言”改善情况

南非爱滋病事件不只是纯粹的医疗课题，在药物的专利保护和国家公民健康的存亡之间，此事件更是让各界深思WTO及TRIPS对世界各国，尤其是发展中国家的影响。 2001年11月，在非洲国家（包括南非）的要求及主导下，《TRIPS与公共健康之多哈宣言》（The Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health，简称多哈宣言）在卡达尔的多哈发布，承认且允许各国有权在必要时回避药物专利，其中可以使用的措施包括强制许可生产（compulsory licensing）及平行进口（parallel importation）仿制药物（注1）。

顺带一提，2001年9月11日美国发生911恐袭事件，一周后又爆发炭疽（Anthrax）生物恐袭。此生物恐袭造成抗生素Ciprofloxacin在美国一药难求及价格高涨，专利持有者拜耳制药公司也无法即刻生产足够的药物。当时美国从民间到政治界许多人陡然间感受无法负担购买药物，或得不到救命药物的处境及危机，或许这也间接导致美国在《多哈宣言》里的立场软化。

2015年尘埃落定的泛太平洋伙伴关系协议（TPPA），其中最多人反对的重点之一就是因为专利导致药物获取的障碍。条文公布后，基本上除了将生物制剂（Biologics）纳入协议里，其他大致上都沿用TRIPS里的条款。官方协议未公布之前，许多人认为药物专利及市场独霸期限将被修改得更苛刻，会让药物得以比现有的机制更加无限期加长，如今条约公布后，证实大多数并不属实，或是对专利及独占的机制存有误解。（详情请见上星期专栏文章，及下图）

爱滋病感染和政经状况

马来西亚在2013年12月，有8万5千人感染HIV病毒，其中2万是爱滋病。根据最新的医药指南，所有受HIV病毒感染的人都应该尽早接受药物治疗，这相等于在2015年全球有3700万人需要服食药物。然而世界卫生组织的报告指出在发展中及落后国家，只有少过40%的HIV病毒感染者得到药物。这些数据基本上和各国的经济政治情况有很大的关联，越是贫穷的国家，或越是无能和腐败的政府，及教育水平越低落的人民，就越多人受到HIV病毒的感染，及无法获得医疗服务及药物。

在现今的局势下，现代医疗已是全球化不可分解的一部分，难免和其他自由贸易协定捆绑在一起。无论是任何政治或经济意识形态，我们不得不承认现代医疗——从医疗网络设施、人力资源、药物到科技等等——都需要投入大笔预算来起步及维持。这就成为一个值得深入讨论和玩味的课题：发展中国家，在加入全球化的步伐中，应否签署自由贸易协议？若不加入全球贸易，一个国家是否只能继续土法炼钢？然而在不公平的局势里，加入全球自由贸易却又会不会是饮鸠止渴？

药物价格是医疗昂贵的一个重要的原因，但不是唯一的原因。一个国家的人民无法获取应得的药物，除了经济上负担不起，还存有许多其他障碍。许多落后国家的政府腐败，根本没有基本的医疗硬体设施和网络，再多的外来金钱援助也是徒然。外国设立的医疗援助，若没有当地政府的支援，很多时候根本无法长期传递到偏远贫穷地区，在这一方面，外援医疗的实际效果，可能和100年前史怀哲在非洲开创的医院没有太大的分别，甚至比当年更糟糕。

药物价格受各方面影响

当下药物价格不合理得如此离奇，是基于许多因素。专利制度某些的不合理之处及法律漏洞，让许多企业有机会钻空子滥用专利法来牟利。除了专利，医疗哲学的改变、社会对疗效不实际的期望、政策的短见、企业及医师的贪婪等等原因，都造成了医疗支出过度高涨，迟早成为未来压死每个国家的梦魇。

在反对医疗费用高涨及尝试寻找解决方案中，若只将火力集中在TPPA，其实是瞄错目标，最后只能落得事倍功半。 WTO到TPPA已经20年，维护医疗权的团体不该管中窥豹，而是需要放宽视野审视医疗问题的症结。 TPPA里的医疗知识产权保护基本上沿用WTO里TRIPS的条款，倘若我们大力反对TPPA，就应该反对其源头WTO及TRIPS。TRIPS的确对药物的获取设立障碍，然而其实《多哈宣言》已经让各国拥有空间运用主权来回避及减低此限制。

2003年，WTO进一步放宽强制许可生产的条规，允许没有能力生产仿制药物的国家授权另一个国家代为生产，然后再进口药物。一年后，马来西亚发出在TRIPS及《多哈宣言》架构下允许的第一个强制许可生产，从印度进口四种爱滋病药物的药剂，这是全世界第一个运用《多哈宣言》的国家。

有实际经验在马来西亚医治和对抗爱滋病的人，就会领略这项措施对国内控制爱滋病的重要性，这个行动让马来西亚卫生部公立医院得以将获得治疗爱滋病药物的病患人数从1千5百人增加至4千人。来到2016年的今天，我们没有理由不能沿用这类先例来获取需要的药物。

药物获取障碍乃政府因素

早在2006年，世界卫生组织已经点出，爱滋病药物获取的主要障碍不是TRIPS，而是多数国家及政府并不完全明了他们拥有的主权，也没有运用《多哈宣言》赋予他们的权利。许多时候，第三世界的国家太过专注于消耗在无所谓的内斗，而忽略可以为人民健康带来益处的实际行动。

倘若马来西亚在WTO已经是一个事实，如此执着于TPPA及药物获取障碍其实只是一种无谓的消耗。医疗系统当然需要改革，然而改革并不只是对TPPA里错误的目标开炮。政治人物及病患支援团体倘若要对医疗改革做出实际的贡献，应该要做好功课，再将问题整理出来，趁此机会教育大众以让群众力量正确的形成，不然这将只会又是另一场虎头蛇尾及误导大众的嘉年华会。

网络媒体上，不少人轰轰烈烈以药物专利无限延长来反对TPPA，明显案例之一是去年11月底由政治人物发表的文告，文告里说：“TPPA无法确保专利保护被滥用，例子是2015年8月Turing制药厂将一个爱滋病的救命药物价格提高55倍。”此药物是Daraprim，价格的确是提高得离谱，然而事实上这是一个早就已经没有专利的药物（此药物的学名是Pyrimethamine，除了美国以外，其他国家都有便宜的仿制药）。

然而一个没有专利的药物在美国为何可以如此提高售价，答案隐藏在市场供需机制里，有兴趣的读者可以读此文。专利是导致药物昂贵的其中一个理由，然而仿制药不是万灵丹，很多时候也会失灵，正如要解决医疗问题，并非只是将资本主义逐出医疗市场如此简单而已。

注释：

1. “强制许可生产”（Compulsory Licensing）是指政府强制专利及版权的持有人，允许政府或他人使用其专利及版权。

2. “平行进口”（Parallel Importation）是指某药物在当地仍有专利权时，政府介入要求同时进口该药的仿制药。

【延伸阅读】

从WTO到TPPA（一）：药物专利是唯一的魔鬼？

从WTO到TPPA（二）：药物专利和独占如何操作？

【历史篇】朱进佳/ 探看跨太协议：大马上了铁达尼号？

【经济篇】朱进佳/ TPPA引殖民者入关——平民百姓得到什么？

【经济篇】王德齐/ TPPA如何促进经济？既是成长，也是颠覆

【公共政策篇】王德齐/ 跨太协议签或不签？大马航向国家治理未知领域

【国家篇】卓振宏/ 跨国企业有“人”的身份？TPPA的投资争端解决机制