【无关养生】

今年3月起，媒体开始报道，年轻医师准备在4月3日至5日罢工。

马来西亚医生罢工组织（Mogok Doktor Malaysia）提出六项要求，其中包括无条件吸纳全部现有合约医师为正式公务员、提高值班津贴（on-call allowance）至每小时100令吉、限制每周工作及值班时间少于 60 小时。

据称，届时将有上万医师参与，将导致公立医疗系统瘫痪。自称Dr Jamal的发起人还通过社交媒体及新闻媒体，呼吁国人这期间到私立医疗机构求医。

4月3日，全马公立医疗机构运作如常。组织在隔天删除社交媒体帐户。

而在罢工前几天，向来在合约医师课题上活跃发言的马来西亚医药协会及合约医生大罢工组织（Hartal Doktor Kontrak），也和这项运动切割。

另一边厢，在英国，3万6000名年轻医师在英国医药协会首肯下，于4月11日罢工96个小时，要求政府提高薪资35%，理由是调薪自2008年以来就追不上通膨，当今薪资实质上比 2008年还低了26%。

英国政府已断然拒绝年轻医师的起薪要求，强调国家无法负担此财务压力。同时，原本已同意接受5%起薪及单次现金给付的护士职工会，随着医师罢工事件的进展，也反悔推翻原本协议，要求更高调薪，还打算和医师一起再罢工，让紧绷的英国公立医疗体系雪上加霜。

在马来西亚，Dr Jamal神龙见首不见尾；在英国，呼吁年轻医师罢工的一名组织者被爆在罢工期间去渡假。

一些舆论认为，策划医师罢工背后有政治议程及阴谋，也有政党及政治人物发表支持或反对的言论；英国也有媒体评论点名，罢工行动是由英国医药协会的少壮激进份子发起。

撇开阴谋论不谈，年轻医师的困境并非无病呻吟，而是一项真切的问题，除了关乎当事人的职业及财务规划，在更高层面上，关乎国家医疗体系及制度，进而直接或间接影响到每个人，毕竟每个人最终都需和医疗体系打交道。

严重缺人到僧多粥少

这20年来，马来西亚医疗生态发生天翻地覆的变化，公立医疗体系从严重缺乏人力资源，在不到一代人的时间內，变成正式职位僧多粥少，导致医学院毕业生无法尽早就职，医师职业也失去传统的长期保障。

多项原因导致了这个难题。时局不断演化，当局在每个瓶颈祭出一些局部解决措施，但由于各种问题相互纠缠，之前的解药往往化为新问题，形成剪不断理还乱的局面。来到今天，问题随着社交媒体普及而浮上台面，年轻医师和卫生部公开骂战，这些都是之前未曾出现的状况。

无论马来西亚或英国，两个明显摆在眼前的提问是：罢工医师的要求是否合理？政府是否能够负担这些要求？

碍于篇幅，这里只讨论第二项。

薪资占卫部行政预算71%

马来西亚医疗体系继承自英国殖民者，英国二战后推出的国民保健服务（National Health Service, NHS），几十年来被国际誉为最好的医疗体系，也是英国人的骄傲。简单来说，就是用一般税收来融资，民众使用时无需或只付很低费用。

虽然很多评论人认为，马来西亚政府对公共医疗的拨款太少，但有两点是无可否认的。首先，卫生部是继教育部后，获得最多拨款的部门；第二，卫生部的拨款每年都在增加。

《2023年预算案》中，卫生部获得360亿令吉，占财政预算案的9.4%，占国内生产总值将近2%，比去年增加了83亿令吉。

卫生部有将近29万员工，至少得动用230亿令吉来支付薪金，也就是总拨款的61%；若只看行政预算，薪金占了71%。换句话说，卫生部的年度行政预算里，所花的每100块钱，71块是用来维持人力资源。

2022年11月第15届全国大选前，国阵竞选宣言承诺，5年内把卫生部的拨款，从360亿令吉增加到2027年时的770亿令吉，把公立医疗拨款增加到国内生产总值5%。这也是专业团体及多数医疗评论人一直强力推动的建议。

每年增加医师3000人

合约医生大罢工组织宣称，当今约有3万名医师属合约应聘，职业前景无法获得保障，因此要求将其全部转为正式公务员；卫生部几次发表声明，声称公共服务局认为，马来西亚的财力无法长期负荷将所有合约医师吸纳的建议。

必须指出，自2010年，医师在公共服务系统里，是随着年资自动升职——专科资格者服务9年后自动升上U54级别，非专科则是在12年后。前者的基薪加固定津贴约为1万令吉，后者约为8000令吉。虽然收入并不特别高，但除非员工主动辞职，要终止正式公务员职位须经冗长程序，同时还需按退休制度，计算退休金给所有员工。

这些应该是公共服务局反对全数吸纳合约医师的主要考量。从马来西亚整体和长远财务负担来看，这也是相当合理的决定。

早前媒体报导，2018年至2022年间，有将近7000名医师辞职，平均每年1750名。这个数字看似很多，但若考虑到每年超过5000名医学院毕业生进入职场，再扣掉离职及退休的医师，卫生部每年依然增加了至少3000多名医师。

因此，若把问题聚焦在能否把所有合约医师，还有未来毕业生一拼吸纳为正式公务员，答案其实很明显——在现有的税务及医疗融资制度下，马来西亚的财务无法负担。

若卫生部获得的拨款无法大幅度增加，随着医师人数激增，以及跟着年资调整的薪金，可预见的薪金将占行政开销越来越大的比例。凡事都有机会成本和取舍，这也意味着其它开销，譬如添购药物的资金只能相对减少。

这里有必要了解现代医学的变迁。

现代医学变迁

科技和药物在现今医学作业里比以往更加重要。医师已经无法单打独斗，经验丰富的医师也需要团队，更重要的是医疗科技设备和足够药物，才能大展身手。

拿慢性粒型白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）为例，这二十年来的科技进步，让医师可用一个血液检验来诊断这类癌症，再以异常有效的靶标疗法药丸，就可让从前必死无疑的患者像正常人般生活。

诊断技术和药物疗法革新，导致决定患者命运的不再是医师，而是医疗体系是否有足够资源提供诊断技术和药物治疗。即使培训出再多血癌专科医师，倘若没有硬体支援，对患者也并无实质好处。

换句话说，在某些特定情况下，决定疗效的不再是医师的医术有多强，而是硬体设备和药物供应有多充足。

巧妇难为无米之炊，正是现代医学科技及药物进步的写照。医师的知识和经验再丰富，但若无科技来诊断和药物供给CML病患，其实就和没有医师治疗毫无分别。

以后肯定会有越来越多疾病走向CML模式，医疗体系需要决定如何把资金运用在最有经济效益的刀口上；而最有效的刀口，逐渐从经验丰富的医师，转移到科技和新药物。这是未来的必然趋势，同时也可预见，这些科技和药物的价格不菲。

当客观的科技替代医师的主观诊断能力，有效的标准药物替代医师的医术，医疗体系难免需把大量资金投入到硬体设备，若要兼顾人力资源增加，就只能在医疗融资方面努力开源。

也就是说，在资金有限下，医疗体系需要决定投资更多巧妇或更多白米。最好的情况当然是两者兼得，那就只能扩大医疗融资管道。

如何开源知易行难

以今天的数据来看，要让拨款金额增加到专家们所提倡的国内生产总值的5%，就要把既有拨款的360亿令吉翻两倍半到900亿令吉，也就是要想办法填补540亿令吉的差额。

开源当然很简单，就是想办法增加收入，但知易行难。

关于医疗融资，纵观众专家的论点，不外是两项：第一，是把卫生部的拨款翻倍，但没有人真正剖析该如何重新分配税收；第二，是推介国民健保，也就是定期向每个人收取保费，譬如有人建议把月薪5%纳入健保费。

从之前闹得沸沸扬扬，最终导致政府“听从民意”，放弃取消国家教育储蓄计划（SSPN）的税务减免，就可一窥增收新税的困难。

媒体报导，SSPN存款者可享有最高8000令吉扣税，导致国库每年少了2亿5000万令吉收入。取消税务减免，将影响逾40万存款者，平均每个人得多缴625令吉，平均每月多缴52令吉。

从政府拟议取消SSPN税务减免引起的反弹，大可想像推行健保融资要强制收钱，或缴税后使用公医服务还需自费，会引起民间多大不满。

若以月入5%为健保费计算，一个月薪5000令吉的人，需要每月缴交250令吉，是SSPN平均每人税务减免的5倍；即使健保费只是1%，金额也是50令吉，约莫就是足以迫使政府在 取消SSPN税务减免上转弯的款项。

可预见，强制缴交健保费，民间的反弹程度将不输取消SSPN税务减免。再说，健保费影响全民，肯定会有政党炒作民愤来换取选票，这大概不会是任何当权政治人物想要面对的。

愿为医疗出多少钱？

很明显的是，将所有合约医师吸纳为合格公务员，主要瓶颈在于资金不足；而更根本的问题是，谁愿意出钱。 

其实解药并不难寻，纳税人可以二选一：

1. 大家同意出更多钱，无论多少医师，只要他们愿意，都纳入公务员体系，继续服务到退休；
2. 大家不同意出更多钱，未来的日子里，合约医师自己需想办法自力更生。

这两个方案，大概没有当官的敢说出口让人民选择，因为政治不正确。对需要维护权力的人而言，这根本就是政治自杀。

医疗融资是头很难喂饱的怪兽。即使国家廉洁有效，政府杜绝贪污腐败，英国和马来西亚模式的医疗体系，依然须在捉襟见肘的有限资源里做出取舍，否则就需要向人民收取更高或更多税务。

这不是马来西亚的问题，而是每个提供现代医疗服务的国家皆面对的难题。

在个人层面，在我们表态，是否支持把卫生部拨款增加到国内生产总值的5%、无限吸纳所有医学院毕业生进入公务员体系、要求公立医疗得以无上限提供所有服务之前，或许我们应该停下来问一问自己几道问题——面对医疗需求时，我愿意为自己出多少钱？我愿意为我的家人出多少钱？我愿意为我的邻居分担多少钱？我又愿意为我不认识的人分担多少钱？

无论是马来西亚现有以税收支撑的医疗服务，或是一些国家的全民健保模式，这些制度的核心皆是全民分担医疗费用，也就是“人人为我，我为人人”。我们都希望自己的情况符合前半句，但我们是否能够做到后半句呢？

翁诗钻毕业于马大医学系，和死神拔河第二十七个年头，深感生命朝夕无常，对医学没有幻想，只能脚踏实地赚一份薪水。但愿以后墓志铭上刻的是——一个曾经医治过人类的人。

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