奥米纳空难调查显示,副机长不慎开启扰流板
最终调查报告中,航空事故调查局(AAIB)指出,副机长在进行降落前检查时犯下错误,最终导致飞机突然失去升力,进而失控并坠毁。
升力抑制扰流板( lift dump spoiler)为机翼上的面板,可抬高以干扰气流,减少机翼产生的升力,通常是为了帮助飞机减速和更有效地着陆。
148页的报告指出,机组人员培训不足,以及对升降倾卸系统操作不熟悉,是导致事故发生的因素。
下午5点26分更新
奥米纳镇空难的调查结果出炉,主要肇因是副机长可能不慎开启卸除机翼升力的扰流板,因而导致飞机失控。
最终调查报告中,航空事故调查局(AAIB)指出,副机长在进行降落前检查时犯下错误,最终导致飞机突然失去升力,进而失控并坠毁。
升力抑制扰流板( lift dump spoiler)为机翼上的面板,可抬高以干扰气流,减少机翼产生的升力,通常是为了帮助飞机减速和更有效地着陆。
148页的报告指出,机组人员培训不足,以及对升降倾卸系统操作不熟悉,是导致事故发生的因素。
机长副机长座位不符程序
调查显示,机长与副机长的座位互换,副机长理应是坐在右边的位置,而非事故发生时的左边位置,而这已有违标准作业程序。
“这样的安排有违飞行手册的座位协议,可能影响了安全和决策。”
“安排两名机组人员进行操作是为了加强安全,遵循协议是至关重要的。”
“事故是缘于对检查清单项的误解,导致着陆扰流板的错误部署。妥善汇报关键步骤和潜在危险,如针对着陆扰流板,对于维护安全和避免事故是非常重要。”
航空事故调查局也胪列造成此次空难的数个因素,如不充分的机组培训、监管的灰色地带、沟通和决策中的缺陷。
而沟通和决策中的缺陷在此次飞行的关键阶段极其明显。
列五项安全建议
调查报告中,航空事故调查局列出五项安全建议。
其中,该机构要求航班运营商Jet Valet加强机组人员的培训,尤其正确的检查程序、机组资源管理、遵循既定协议。
该公司也受促遵循民航法,包括取得非计划航空服务的必要审批,以及飞行手册中的座位协议。
“应定期展开稽查和监督,以识别和纠正合规差距。”
“Jet Valet应当审查并更新其操作程序,包括对关键系统,如升力抑制扰流板,提供明确的警示与简报,以确保所有机组人员充分了解相关风险与安全操作程序。”
该机构也要求民航局审视既有的监管框架,以提供合适的监管水平,确保海外机组人员在马来西亚操作海外飞机的安全性。
2023年8月17日,载有8人的Beechcraft Model 390(Premier 1)小型飞机在沙亚南奥米纳镇附近牙直利大道失事坠毁,并波及公路上行驶的送餐员摩托骑士和电召车司机,造成10人罹难。
遇难者为时任彭州行政议员佐哈利哈伦(Johari Harun)等六名飞机乘客、两名机组人员,以及经过坠机区域的一名摩哆骑士和一名开车人士。
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