不仅是坏司机坏公司：UPSI车祸报告的“官方”阅读

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去年6月9日凌晨，一场在东西大道发生的交通事故夺走了15名年轻学子的生命，而交通部特工队针对这场致命车祸的最终调查报告终于在上周五公诸于世。

本文将侧重报道这份报告所提及的官方责任部分，尤其是基础设施缺陷和监管系统性失效的两个核心议题之上。其原因是，公共论述过去在责任归属上存在“责任向下集中，监管向上模糊”的倾向。

换言之，责任分配不均，对涉案司机和公司的细节挖掘达到了“显微镜”级别，而对公共部门的行政责任的挖掘，仅停留在“蜻蜓点水”层面。

这种论述模式容易导致公众错觉，以为只要抓到坏司机、严打坏公司，交通安全就能改善，而政府只需要严打和出台新政策，便可完成交待。

不过，这里必须强调的是，本文刻意侧重绝非为涉及司机或巴士公司开脱，而是为弥补过往公共论述的偏差，为读者补充较少触及的公共制度层面责任。

（一）道路基础设施：从“国际标准”到“致命缺陷”

车祸发生两天后，工程部长亚历山大（Alexander Nanta Linggi）公开为公共工程局（JKR）辩护，声称事故现场的护栏完全符合“国际安全标准”，同时发挥了救人功效，防止巴士坠入深谷。

他否认网民关于的“护栏没用”的指控，强调这些说法“没有根据”，同时误导民众。

但最终调查报告的说法却迥然不同，指出护栏不但没有发挥应有功能，反之是加大乘客伤亡程度的“主要机制”（Mekanisma Utama）。

“护栏穿透巴士车厢，确定为加剧乘客伤亡程度的主要机制。”

报告指出，车祸路段的 W型钢梁护栏（W-beam guardrail）的结构存在严重隐患：

(a) 安装违规：护栏支柱间距达 3.8米，远超TL-3（Test Level 3）标准的 2.0米上限，严重削弱结构强度；

(b) 组装错误：护栏面板的连接处（Splice）竟然逆着交通流来安装，且多处螺栓丢失，导致撞击时不仅没有吸收能量，反而断裂剥离；

(c) 端头设计失效：端头（End Terminal）脱落，且安装时未采取几何偏转（Geometric Flare），导致它变成了钝点，增加了穿刺风险；

(d) 安全等级不足：该路段仅使用TL-2级别护栏，不足以拦截巴士等重型车辆。

报告进一步指出，上述维护和设计缺陷，使得护栏在事故中反而变成“长矛”般，直接穿刺进入巴士左侧，扩大伤亡人数，尤其是坐在左侧的乘客——15名遇难学生中，有11人当时坐在巴士的左侧座位（不含最后一排）。

“死者大多位于巴士左侧，即主要撞击区和护栏穿透的路径。”

报告报告也指出，撞击力导致数段 W 型护栏穿透巴士车身，严重损坏巴士的支柱和车顶，进而加剧乘客的伤势，缩减了生存空间（survival space）。撞击力也使巴士部分车顶结构脱落，数名乘客被抛出车外。

（二）道路维护：从“良好安全”到“昏暗龟裂”

工程部长亚历山大在去年7月底指出 ，根据2024年的最新交通普查，涉案的车道仍处于良好的服务水平，也足以应付现有的交通流量。

“从物理角度看，东西大道状况良好，可以安全使用。”

不过，最终报告对案发现场的路况有不同的判断。它指出，事故路段有路面“龟裂”（Alligator Cracking）现象，而且地面标线（road markings）也因为磨损而模糊。

报告进一步指出，当地能见度问题在夜间更加严重。

“由于污垢和缺乏维护，W型护栏上的反光片无法正常发挥作用。此外，现场并无安装路钉（road studs）或导向标（delineator posts）等逆向反射道路标记，导致驾驶者难以辨识车道边界和弯道。由于该处没有安装路灯，环境昏暗，驾驶者难以提早察觉危险。”

报告认为，这些基建维护的缺失，严重削弱了司机在夜间复杂地形下的判断力。

另外，报告还指出，车祸路段弯曲，而且司机视线受阻。

“根据设计标准，所需的煞车视距（stopping sight distance）约为490公尺。然而，实地考察显示，即使在300公尺的距离外，也无法清楚看见弯道。视距不足增加了正面迎头相撞的风险，尤其当重型或高速车辆尝试超车时。”

（三）刹车失灵：个人过失与验车局限

39岁的涉案巴士司机莫哈末阿米鲁（Mohd Amirul Fadhil Zulkifle）在事发翌日声称 ，车祸原因是巴士刹车故障，导致他无法再控制巴士，撞上路边的护栏。

“巴士在行程开始时状况良好，但在经过宜力（Gerik）的大象过路桥时，刹车器突然失灵，且无法换挡。”

但警方 警告阿米鲁不要胡乱公开发言，以致引起社会大众的揣测，影响警方调查；而交通部长陆兆福 也随后警告阿米鲁切勿散布“刹车失灵”的未经证实说法，以掩盖鲁莽驾驶。

最终调查报告直言，刹车器确实有失灵问题，但并非司机所说的突然失灵，反之是“渐进式”的刹车衰减（Brake Fade）。而刹车系统故障是导致巴士失控，进而引发致命车祸的主要原因。

报告在说明刹车衰减成因时，除了剑指司机在下坡路段持续且大力踩刹车，也提及维护和监管的缺陷。

报告指出，根据记录，失事巴士在事发的4个月之前的2月9日经过刹车维修，并在4月13日，即案发约两个月之前接受了电脑验车中心（Puspakom）的检查，同时以59%的总得分通过刹车效能测试，符合现有法规的最低要求。

但是，报告点出上述官定检验的局限。

调查发现，巴士在事故前由非授权且未注册的维修店，进行了刹车和轮毂的关键维修。在监管空白下，维修时使用了不符合原厂（OEM）规格的劣质半金属材料，且未能发现轮毂轴承润滑油脂泄漏而污染刹车片的问题。

报告也提醒，符合维修规范和通过Puspakom静态测试，未必反映刹车系统在实际运行情况下的有效运作能力。

“电脑验车中心的测试是在受控环境及短时间内进行，并非为了评估持续使用、长期积热，或刹车片表面受异物污染下的刹车表现而设计。”

（四）行政监管失效：重大系统性漏洞

车祸后，主流叙事逻辑把问题归咎于“个案”，聚焦司机和公司身上，例如司机未缴还的罚单数量，或公司违规（租借商用车辆执照）。

报告揭露，车祸涉及了三家公司，即Kenari Utara、Noreen Maju和Nuratiqah Travel & Tours，其中Kenari Utara违规出租准证，而Noreen Maju则是非法借牌的实际运营者，Nuratiqah Travel & Tours则是扮演掩护角色。

但最终报告直言，监管单位，如陆路公共交通机构（APAD）、陆路交通局（JPJ）和旅游部也负有责任。

报告指出，虽然刹车系统技术故障、鲁莽的驾驶模式，以及缺乏司机纪律管理等是关键祸因，但它们却折射出组织层面和安全管理体系中更深层的弱点。

“此次车祸调查揭露了旅游车辆运营商治理、法规遵循以及监管机构执法效率方面的重大系统性漏洞。运营商的营运惯例、违反执照规定与机构监管不力之间的相互影响，反映出产业安全体系的显著鸿沟。”

“首先，无牌方租用商用车执照引发了营运安全风险，并反映了执照执法的弱点。”

报告指出，统计数据显示，虽然陆路公共交通机构采取的执法行动显著增加，从2022年的99宗增至2024年的441宗，但其执法仍属被动，通常仅在接获投诉或发生事故后才展开。

“在陆路交通局方面，人力与后勤匮乏，加上信息系统未完全整合，使之难以持续地实地监管，阻碍了对滥用执照和非法营运的早期侦测。”

另外，报告指出，旅游部的“旅游授权与执法系统”（TOURLIST），即让业者申请旅游巴士豁免导游的系统存在重大缺陷，以致让Nuratiqah Travel & Tours钻了漏洞。

该系统在审批申请时采取自动批准机制，而没有与陆路交通局（JPJ）或陆路公共交通机构（APAD）的数据库进行实时交叉验证。

“TOURLIST的查核发现，该公司（Nuratiqah Travel & Tours）在 2025 年期间提交的豁免申请数量异常之高，包括 1 月的 27 份和 2 月的 29 份。”

“这种申请模式显示豁免机制极可能被滥用，包括执照租赁或由无牌运营商操纵系统。此外，事发当天巴士行程的司机资料与实际涉事司机不符，显示实体核查和信息管控存在弱点。”

报告直言，TOURLIST为非法营运许可留下了空间，也凸显了数码监管的弱点。

没有问责何来改革意愿？

这份长达188页的最终调查报告，为这场造成15人罹难的惨剧拼凑出更完整的结构性图像：从司机操作失误、公司漠视安全、执照制度被钻空子，到道路设施缺陷、维护疏漏与监管不力，一个个漏洞互相叠加，将风险推向不可逆的临界点。

报告指出，问题从来不是单一主体的失误，而是贯穿多个机构、多项规范与多层决策链条的系统性缺陷，是长期累积、长期被忽略、也长期未被当作公共安全隐患处理的深层问题。

然而令人遗憾的是，迄今为止，只有涉案司机与运营公司面临具体惩处，例如罚款、吊销执照与刑事提控 ；反观监管链条中的政府单位与负责官员，却未见任何人被问责，有的只是“建议”。

最终调查报告强调，他们的发现与建议“旨在防止类似事件重演、强化道路交通安全体系，并保障道路使用者的生命与福祉。”

“落实建议的安全措施将有助于解决已发现的弱点、强化合规框架并堵住执法漏洞。鉴于此，呼吁所有利益相关者优先考虑安全因素，并积极合作以执行必要的纠正行动。”

但在毫无问责的情势下，一个尖锐的问题仍挥之不去：若无人需为制度性失职承担责任，政府机构又凭什么展现真正的改革意愿？

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